提篮桥社区家庭医生制探索与思考
【摘 要】提篮桥街道社区卫生服务中心在基于健康管理为框架下，对家庭医生制管理体系、服务项目、激励评估、平台建设等方面进行了探索与实践，以“11335”模式，创导与居民协同、参与、互动的健康管理，着力提升家庭医生制服务内涵，同时对实施中的实际困难问题进行分析思考。
【关键词】健康管理；家庭医生；综合管理；困难问题；展望
【中图分类号】r197 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0061-02
家庭医生制是本次新医改的重要举措之一，也是上海社区卫生服务模式实现从疾病管理向健康管理转型的“二次革命”[1]。以全面健康管理为主要目标的家庭医生制的构建是实现转型的突破口与核心[2]。为构建家庭医生与社区居民和谐、互信、互动的伙伴式信任关系，虹口区提篮桥街道社区卫生服务中心于2012年开始探索在基于健康管理为框架下的家庭医生制服务，并引入“自助式健康管理”。
1 家庭医生制探索实践
1.1 基础资料调查及宣传。调查分析社区居民基本状况，包括人口结构、健康状况、居民对家庭医生认知需求、社区卫生资源等，利用门诊、居委、社区等多渠道多形式宣传家庭医生制度，提高居民签约依从性，为家庭医生的全面推广奠定基础。
1.2 管理与服务框架探索。以家庭医生工作小组为管理平台，依托社区卫生资源、居委；以家庭医生健康服务团队为基础，整合中心卫生资源；完善支持支撑与服务协调，优化信息共享，为家庭医生制服务提供有效保障与支持；积极引入社会卫生资本，创导协同、参与、互动健康管理，探索完善绩效考核评估，有序推进家庭医生制服务。
1.3 服务模式。提出“11335”模式，“1”以居民健康管理为服务核心，为签约居民建立一份家庭健康管理手册；“1医患关系论文”以健康家园为延伸服务，创导“自助式健康管理”理念；“3”依托卫生服务中心、全科团队、社区“三站式”平台（协同服务）。“3”以“家庭医生签约负责制+团队按区域管理+中医服务分片指导”为服务载体，实行家庭医生签约负责制，协调社区卫生资源对居民进行综合健康管理，引入中医体质辨识、中医适宜技术推广等连续服务。“5”提供五类个性化服务，即互动式服务、一站式服务、关怀式服务、自助式服务、预约式服务，持续创新和优化服务模式；探索形成医生居民间互信、参与、协同伙伴式关系。
1.4 家庭医生制签约服务情况。先期以辖区常住居民重点人为签约对象（慢性病患者、残疾人、离休干部等），逐渐实现全覆盖，对签约居民及家庭成员完善健康档案，实施动态管理，提供连续、适宜、可及的健康服务；开展居民健康风险评估，筛查高危人，对慢性病患者实施一站式综合管理及个性化健康维护，引导居民自主参与家庭健康维护；提高全科团队服务内涵、效率，协调社区卫生资源有效整合，为下一步家庭医生制的全面实施推广探索框架式的基础。
1.5 健康风险评估与干预的探索
健康风险评估（health risk appraisal， hra）是一种涉及预防医学、临床医学、心理、营养、运动、社会、信息等诸多学科的系统工程[3]。主要针对社区人生活行为、饮食运动、身体功能指标、生化检查、疾病状态、环境精神因素等逐一进行分析、比对和全面的综合评估，从而为社区居民和家庭医生健康管理提供指导和依据[4]。
中心居民健康风险评估与干预框架设计为：hra体检、问卷调查、综合评估、健康干预计划与实施五个部分，对居民生活方式、疾病危险因素、慢性病及并发症、精神与生活能力、中医体质等方面的评估，分别纳入家庭医生健康维护全过程，进行个性化健康维护干预。
1.6 家庭医生制绩效评估
设计二级评估考核机制，对家庭医生、全科团队、慢性病管理、健康维护、技能培训等进行分类评估；对服务数量、质量、满意度进行工作评估；对管理户数、家庭健康管理知晓程度、健康管理方案率、基本医疗利用率、预约服务率进行管理评估；对慢性病建档率、规范管理率、动态管理率，有效控制率，医保费用使用情况，健康风险干预率，签约首诊率、依从性等方面进行效果评估，根据评估结果，设计一定分值，给予家庭医生不同的奖励，充分调动家庭医生的积极性。
2 健康管理框架建设
2.1 全科团队健康管理
现实中，家庭医生并不是通常所说的私人医生，家庭医生是指在社区为居民提供基本医疗和公共卫生服务的人[5]。现阶段，家庭医生以全科医生为主体，以全科团队为平台，在信息化网络管理的基础上，实行家庭医生负责制，协调中医、心理、康复、信息、志愿者等支持支撑人员加入，为辖区内的居民提供基本医疗、基本公共卫生服务，为重点人开展慢性病分级管理及健康促进、疾病筛查、社区诊断、居家照顾、家庭病床、预约转诊等。
2.2 一站式综合健康管理
目前家庭医生数量配备明显不足，提高家庭医生团队服务效率势在必行。实践发现，充分利用门诊对社区居民开展疾病诊治的同时，进行健康档案动态维护、慢性病干预、健康教育、门诊预约等一站式综合健康服务，许多原来由团队公卫医生负责的如高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病管理工作由家庭医生门诊一站式负责管理，明显提高了服务质量与服务效率，同时实现动态管理，明显减少重复、过度的健康服务。
2.3 自助式健康管理
保持良好的健康状态首先要靠自身的努力，通过自我管理来达到保持健康，疾病和康复的目的[6]。引导社区居民从“有病就医、被动医疗”到“未病先防、主动参与”，从“被动接受宣传”到“主动关心了解健康”。笔者认为，创导自助式健康管理，引导居民主动参与，提高居民健康意识， 改变不良生活方式，是家庭医生制服务的重要部分之一。自助式健康管理可能是未来健康管理的发展方向。
2.4 健康家园管理
社区健康家园是社区居民健康管理的重要平台，也为家庭医生制提供支撑与延续服务，该项目基于健康管理框架下，整合社区现有医疗卫生资源，以“健康家园，关爱健康”为服务宗旨，开设糖尿病小屋、心灵驿站、健康俱乐部、志愿者工作室等；通过面对面互动式的交流与指导，切实转变社区卫生服务的固有模式，构建互信、互动、参与、自主的伙伴式医患关系，营造“我的健康，我做主”的健康氛围。
2.5 信息化网络管理
实现信息化共享是家庭医生制服务不可缺少的部分。优化信息系统平台，有效的推动了信息资源的整合，实现了签约信息、健康档案动态管理、基本诊疗全程记录、慢性病电子随访、中医体质辨识、服务评估后台管理等信息资源的共享，为家庭医生制提供了有利手段。
3 家庭医生制服务的思考与展望
3.1 家庭医生制服务的制约因素
3.1.1 政策机制因素。实践发现，居民的期望与顾虑较多的是签约以后就诊是否受限，有没有便捷、有效的服务，有没有优惠的政策，尤其是医保方面。对比英国等西欧国家的医保制
度，对家庭医生制有明显的支持或推动作用，而上海基本医疗保险支付、基本药物配备等保障上目前没有叠现家庭医生的优越性，家庭医生的激励与社区卫生服务中心补偿机制不到位，有效转诊协作与技术支撑机制脱节，家庭医生健康管理项目医保支付空缺等仍然是目前家庭医生、社区居民关注的热点问题。改善目前被动的签约形式，有效引导居民主动签约，创造家庭医生良好的工作环境，上述的政策机制探索是家庭医生实施的保障与前提。