浅谈重复博弈视野下的社区医患合作
【摘  要】医患合作是保证社区卫生服务可持续发展的重要条件，也是我国医疗体制改革努力的方向之一。基于博弈论的视角，在一次性医患关系中，双方容易陷入不合作的困境中，但在重复博弈关系中却可以解决这一问题。正是由于社区医生与患者之间是这种重复博弈关系，医患合作才得以实现。
医患关系论文【关键词】重复博弈；社区卫生服务；医患合作
近些年来，关于医患纠纷的案件频频被报道，医患矛盾已成为我国医疗领域的一个主要问题，这也是我国医疗体制改革要努力解决的问题之一。然而，由于医疗领域的复杂性以及医患双方的利益不一致，在一次性医患关系中，医患双方可能陷入互不信任，不合作的囚徒困境中。
一、一次博弈下的医患困境
医生——患者关系是委托代理理论最频繁研究的一个问题。这是因为在医疗市场中，医患双方信息不对称，患者缺乏关于方案及效果的信息，同时由于患者获取信息的成本很大，因此患者不能自主选择医疗产品和服务，只能委托医生代为选择。这样，医患双方形成委托代
理关系，医生成为患者的代理人。作为患者代理人，要求医生以患者的利益为目标。但是，医生同时又是医疗服务的供给者，这决定了医患双方的利益不一致。
其次，由于医疗产品的不确定性，加重了医疗市场的复杂程度。具体而言，同种疾病对于不同患者，由于患者年龄、体质等不同，疾病症状的表现将不一样，医生因此会实施不同的方案；同种医疗产品和服务，以及同种方案对患有同种疾病的不同患者的效果也不一样，因此，医生的诊断会不同。而且，由于医生的经历不同、行医风格不同，当面对同一患者的同一种疾病时，不同的医生可能会采取不同的方案。根据上述分析，我们知道了医生对疾病的诊断、和效果都没有完全明确的标准。正是由于这一随机不确定性因素，使得患者或第三方专家的监督成本很高，甚至不可能监督医生行为。
由于医患双方的利益不一致，以及医疗产品的不确定性，使得作为患者代理人的医生可能利用其信息优势，损害患者的利益，产生道德风险行为，主要表现为两种形式。第一，供给诱导需求：即医生诱导患者消费更多的医疗保健服务，如果当患者拥有与医生同样多的信息时，患者不会消费这些服务；第二，当额外的医疗保健服务会减少医生的收入或需要医生更加努力时，道德风险就表现为服务供给不足或医生不够努力，即偷懒行为。在我国的医疗市
场中，医生的道德风险行为主要表现为供给诱导需求，即为了获得更多收入，医生给患者开大处方、多做检查、重复检查以及多收费等行为。而这些在一次性医患关系中表现得尤为明显。
二、重复博弈与合作
在一次博弈中，医患双方可能陷入互不信任、不合作的囚徒困境中，但如果博弈重复多次甚至无限次，参与人可能会走出困境达成合作。
根据无名氏定理，在无限次重复博弈中，如果参与人有足够的耐心（即贴现因子足够大），那么，任何满足个人理性的可行的支付向量都可以通过一个特定的子博弈精炼均衡得到。即，在一次博弈中不可能达到的效率状态，在无限次重复博弈中有可能达到。在无名氏定理的证明中，信息是完美的，即所有参与人的行动随时可以观察的，所有参与人都可以观测到博弈过去的历史。
克瑞普斯等人的声誉模型，通过将不完全信息引入重复博弈解开了有限重复博弈的悖论。他们证明，参与人对其他参与人支付函数或战略空间的不完全信息对均衡结果有重要影响，只
要博弈重复次数足够长，参与人有足够的耐心，任何满足个人理性的可行支付向量都可以作为精炼贝叶斯结果出现，不论参与人的非理性概率p多小，即合作行为在有限次博弈中会出现。
法玛强调代理人市场对代理人的约束。他认为，在竞争的经理市场上，经理市场价值（从而收入）决定于其过去的经营业绩，从长期来看，经理必须对自己的行为负完全责任；因此，即使没有显性激励合同，经理也有积极性努力工作，因为这样做可以改进自己在经理市场上的声誉，从而提高未来收入。
推广到医疗市场：患者的总费用主要取决于三个因素，第一，医生的医术水平，它与医疗费用呈反向关系，即医术水平越高，医疗费用越少；第二，医生的医德，具体表现为医生的道德风险行为，当医生的医德越高，其道德风险行为越少，患者的医疗费用越少；第三，外生不确定性因素。对于患者而言医生的医术水平、医德都是医生的私人信息，患者事前不知道，由于外生不确定性因素的影响，事后患者也不能观察。患者在事后能观察到的仅仅只是总的费用，因此，患者根据总费用的大小来推断医生的医术水平，当其越小，医生的医术水平越高。即，医生的市场价值取决于患者的总医疗费用。如果医患之间只进行一
次博弈，医生将不会考虑道德风险行为对其未来收益的影响，采取“骗一把就走人”的策略，这时医生的行为将不受约束，道德风险行为严重。如果医生与患者之间的博弈不是一次性的，而是一种长期的、重复博弈，那么，在竞争性的医疗市场上，医生为了提高市场对其医术水平的预期，从而提高其未来收益，会主动抑制其道德风险行为，降低额外医疗费用，以降低患者的总医疗费用。正是由于医患之间这种长期的、重复博弈关系，约束着医生的行为，使得医疗市场能够正常运行。
三、重复博弈下的社区医患合作
社区医生与社区居民之间是一种重复博弈关系，通过转诊，社区医生与专科医生之间也形成了这种长期的重复博弈关系。这两层重复博弈关系的存在，促进医患合作的实现，即，医生主动提供优质、合理的医疗卫生服务，社区居民长期选择社区医生提供的服务。
1．社区医生与患者的重复博弈。社区居民一般呈现低流动性状态，而社区卫生服务的对象主要是社区居民，这就决定了患者人数的有限，社区医疗服务市场的容量有限。因此，社区医生的收入在很大程度上取决于居民，社区医生必须与居民保持长期稳定的关系，才能获得发展。
根据前面的分析，我们知道从长期来看，医生为了提高居民对其医术水平的预期，从而吸引到更多居民就医，最终提高其未来收入，社区医生有动力约束自己的行为，抑制道德风险。再者，由于医生人力资本专用性很强，加上前期投资成本比较高，其退出成本很高。医生人力资本一旦离开医疗领域将迅速贬值。所以，医生职业一经选定，几乎终生不变。这意味着，为了未来的收益，社区医生有动力抑制道德风险。
由于社区卫生服务中除公共卫生服务外，针对的都是常见病、多发病、普通病的和日常健康维护。首先，对于这些常见和多发疾病，患者患病的概率较大，患者可以从自身和他人经验中获取知识和各种信息。与专科医疗服务相比，在社区卫生服务市场中，患者拥有的信息更多，医患之间信息不对称程度较轻，患者接受社区卫生服务具有一定的选择能力。其次，对于常见病、多发疾病，患者的个体差异性较小，外生不确定性因素对患者总医疗费用的影响较小，患者或第三方专家能够更有效的监督或监督成本较小。最后，如果社区医生出现道德风险行为，居民可以以下次不来就医对其实行惩罚。在有多个服务提供方的市场，竞争会促使社区医生约束自己的行为，为居民提供经济，适宜的服务。因此，社区医生只有保持与居民之间长期稳定的合作关系，才能获得更高收入，使得医生会主动抑制其道德风险行为。
社区医生与患者之间的重复博弈关系不仅可以约束社区医生的道德风险行为，从另一方面还可以提高医疗服务的质量。首先，这种重复博弈关系方便了信息的传递，减少信息传递的成本。这种方便主要体现在两方面：一方面，医生向患者提供有关健康方案等信息；另一方面，患者向医生提供有关其疾病症状，社会环境，价值观和对不同方案的偏好等方面的信息。对于医生来说，这些信息使其诊断更加准确，更快（很多时候患者所患疾病是由心理或其他社会因素引起的，而与一般专科医生相比社区医生拥有更多这方面的信息）。而且，医患之间的信息沟通能使医患关系更加和谐。其次，除了急诊以外，居民患病后必须先到社区医生处接受诊断，社区医生再将超出其能力范围内的患者转诊给专科医生或其他医疗机构，这可以使专科医疗服务的利用更有效率。