乙方：**单位或个人
签订日期：**年**月**日
签订地点：**省**市**地
行政不予受理裁定上诉状
上诉人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)
被上诉人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)
(如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人)
上诉人因_________________一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服_______________人民法院_____年_____月_____日(__________)字第__________号判决(或者裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
(写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判；重新判决等)
行政上诉状上诉理由：_________________
(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据) 此致
_______________人民法院
附：_________________本上诉状副本份
上诉人：______________(签字或者盖章)
_____年_____月_____日
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