行政裁定书上诉状
【本文档格式word版——可参考可修改编辑】甲方：**单位或个人
乙方：**单位或个人
签订日期：**年**月**日
签订地点：**省**市**地
行政裁定书上诉状
上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号
____
判决书，现依法提出上诉。
上诉理由及请求：_________________
1.
2.
3.
行政上诉状此致
__________人民法院
上诉人：______________      _____年_____月_____日
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