行政上诉状

上诉人：_________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)

被上诉人：_________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)

(如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人)

上诉人因_______________一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服_________人民法院___年___月___日(______)字第______号判决(或者裁定)，现提出上诉。

上诉请求：

____________________________________ (写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判;重新判决等)

上诉理由：

____________________________________ (写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)

此致

_________人民法院

附：本上诉状副本____份

上诉人：_____(签字或者盖章)

________年________月_______日