儿童用药安全认知度调查问卷
尊敬的朋友:您好!为更好的了解公众对儿童安全用药的认知情况,同时为相关部门提供依据和参考,现进行匿名问卷调查,感谢您的配合。
1、您的文化程度   
小孩A、初中及以下  B、高中  C、中专或大专  D、大学本科及以上
2、您的职业   
A、职员、公务员、干部  B、教师、工程师及技术人员  C、医务人员 
D、工人  E、农民及自由职业者
3、您的年龄
A30岁以下  B30-40  C40-50  D50岁以上
4孩子生病时
A、马上去医院就医B、自行购药C、用家里的备用药 
D、用家里大人的药E、用小孩以前未用完的药
5、当医生给小孩开处方时,你想不想知道医生开的是什么药?
A、很想知道  B、不想知道  C、一定要知道
6、当医生开处方时,您通常:
A、由医生决定用药  B、要求医生用中药 
C、要求用新的或贵的药  D、要求用“特效药”
7、是否会按医生处方中的用法用量给孩子服药
A、完全按医生要求服  B、看用药说明书自己定 
C、用大人用量的一半D、根据用药效果自行加减
8、给小孩喂药时,你选择
A、温开水  B、牛奶或果汁  C、糖水  D、矿泉水或茶  E、其他(         
9、对用药途径的看法
A、能口服尽量不输液  B、要求医生静脉输液  C、静脉输液+口服
10、孩子发热时何时使用退烧药
A38℃左右马上给服用  B体温超过38.5℃,物理降温无效时才给服用
11、维生素、补钙、补铁、补锌品使用
A、对身体有好处,自行购买使用  B、经医生建议后使用
12、是否会给孩子用成人的外用药(包括软膏、眼膏、洗液、外用贴膏等)   
A、会    B、不会
13、您在用药的时间忘了给孩子服药,您会:
A、立即补给服药  B、到下次服药时间按正常一次用量服   
C、到下次服药时间按两倍剂量服用
14、抗生素的使用
A、感冒、发烧一定要用抗生素  B、自己在家给小孩用
C、配合医生使用,按医生或药师交待用药  D、病情好转马上停用
15、抗生素服用两种好的快,比只用一种好   
A、是    B、否
16、小孩用药后出现异常现象,您是否考虑到可能与药物有关?
A、考虑过  B、没考虑过
17、当小孩用药出现过敏等反应,您的反应是:
A、立即去医院诊治      B、自行去药店购药处理 
C、停用可疑药物或减量  D、观察不予处理
下列题您认为正确的打“√”,错误的打“×”
18、每个药品都有副作用。                       
19、因为药品质量不好才引起副作用。             
20、中药比西药更安全。                         
21、外用药没有副作用。                         
22、当小孩用某药过敏,以后不应再用这个药。      
23、您认为哪些情况更容易出现药物副作用?(多选)
A、多种药物一起用  B、体弱多病的小孩  C、频繁的更换药物  D、增大用药量
E、延长用药时间
24、您比较喜欢通过以下哪种宣传方式获取用药知识(可多选)
A、广播或电视宣传片    B 宣传小册子/海报  C、论坛
D、知识竞赛            E 讲座/报告会      F 问卷调查