中国卫生事业管理2019年7月第36卷第7期（总第373期）
刘鸿齐J 赵美娟S 王敬伟'，段志光必
（1.山西医科大学，山西太原030001 ； 2.中国人民解放军总医院；
3.山西医科大学第二医院；
4.山西医科大学公共卫生学院/山西中医药大学健康人文研究中心）
［摘要］ 人文精神在卫生与健康领域的回归带来了许多变革。随着健康中国战略的提出，大健康观念深入人心，大 健康人文作为医学人文和健康人文的拓展和未来顺势而生。本文从人文角度分析了我国慢性病管理模式的优缺点，在此
基础上基于大健康人文理论，提出要构建“全方位、全流程、全要素”的慢性疾病管理新理念，旨在为进一步创新慢性病管 理模式、提高慢性疾病管理质量提供参考和借鉴。
［关键词］大健康人文；慢性疾病管理；研究
［中图分类号］R19 ［文献标志码］A ［文章编号］10044663(2019)07 -558-03
Research on Chronic Disease Management in China from the Perspective of One Health Humanity. /LI Hong - qi , et al. //The Chinese Health Service Management.
Abstract The return of humanistic spirit in the field of health and hygiene has brought many changes. With the strategy of
healthy China being put forward , the concept of great health is deeply rooted in people * s mind. One health humanities emerge as the expansion and future of medical humanities and healthy humanities. In this article , we discuss the advantages and disadvanta
ges of Chinese chronic diseases management ( CDM ) from the humanistic point of view , and furthermore , a new concept of " all 一 round , all - process , all - essential M CDM is proposed , which would provide reference for refreshing CDM mode and improving
CDM quality.
*基金项目：山西省软科学研究一般项目“’互联网+ '视角的糖尿病患者、医院、社区全程健康管理体系构建与实证研究"（2017041040-1）；山 西省高等学校人文社会科学重点研究基地项目“基于’互联网+ '的
慢性疾病管理模式探索与实践” （2016314）；山西省“ 1331工程”重点创新团队
（教学研究类）项目（晋教科（2017）12号）
△通讯作者：段志光
Author's address Shanxi Medical University , Taiyuan , P. R. China
Key words one health humanity ； CDM ； research 随着经济和社会的发展，慢性病由于其发病率高、死亡率 高、知晓率低、控制率低和疾病经济负担重等特点，成为当今世
界面临的重大健康威胁，也成为各国关注的重要的公共卫生问
题山。国际卫生组织（WHO ）和美国、欧洲、东南亚等国家为了
应对慢性疾病威胁，很早就开展了慢性疾病管理方面的研究和 实践"T ，近年来，慢性疾病也日益成为我国政府和卫生部门 研究的重点，也形成了一些慢性疾病管理的经验和模式。
从人文关怀的角度研究医疗卫生领域工作从来都没有停
止特别是伴随着医学人文、健康人文、大健康人文理念的
相继提出和实践，与人民众健康密切相关的医疗活动和健康 管理都在进行着变革和创新，因此从人文的角度开展慢性疾病
管理研究无论是对于管理模式革新还是健康观念树立都有现
实的指导意义。
1人文关怀视域下我国慢性疾病管理模式及局限性
目前国内主要的慢性病管理模式有慢病信息监测系统模
式、慢性疾病自我管理模式（CDSM ）、社区慢病健康管理模式和 社区慢病临床路径管理模式，这些模式各有侧重点，从防控
监测、自我管理、协同管理、路径管理等方面进行了积极探索， 取得了不错的效果，但从疾病、患者和健康促进要素这三种人 文关怀的角度看都存在一些局限性。
1. I 以疾病为中心管理模式
以这种思想为主导的慢性疾病管理主要围绕防治慢性疾
病，延缓疾病进程，减少并发症开展，在该模式下，慢性疾病管
理侧重于通过信息技术对发病率、发病原因、效果、防控情 况进行监控，构建规范可操作的慢性疾病处置流程和服务流
程，搭建双向转诊通道，便于患者及时接受就医和服务。慢性
疾病信息监测系统模式和社区慢性疾病临床路径管理模式就
属于此类。上海市闵行区采取以疾病为中心的管理模式，将全
区居民健康档案实施电子化管理，并实现区域内卫生系统间居
民接受医疗服务、慢性病管理、免疫接种、保健、接受健康教育
等信息记录的互联互通，这种模式在资源有限，重点卫生问题
突出的时代，能够有效地整合和利用卫生资源，减少并发症的
发生，但是它更多关注疾病本身，对于患者的个人状况、家
庭情况考虑相对较少，属于程式化管理。
1.2以患者为中心的管理模式
在这种模式下，管理理念强调人的主观能动性，要充分调
动和激发慢性疾病患者的积极性，管理时以慢性疾病患者的自
我管理为主。通过对慢性疾病患者进行健康教育，使患者自己
掌握管理慢性疾病的知识、技能、信念以及沟通技巧，借助专业
医疗服务人员的帮助，慢性病患者通过自我管理日常生活、饮
食、情绪、用药，自我进行病情监测等方式，使身体保持在相对
健康的状况，能够做到与疾病和谐相处。慢性疾病自我管理模
式（CDSM ）就属于此类，近些年来我国许多医护人员及科研人
员在慢性疾病患者自我管理方面也开展了一些研究和实践工
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作，注重在传统的知识教育中增加自我管理技能的培训。香港康复会最早开展社区康复网络服务，运用自我管理的方法，以个人及小组服务的形式，为慢性病患者及其家人提供多元化的康复服务北京市房山区开展了社区糖尿病患者自我管理Z，云南省玉溪市红塔区开展了高血压患者自我管理，这些自我管理模式在一定程度上提高了慢性病患者的生活质量，但存在规模小、内容不系统，效果评价研究缺乏统一标准，主要由医疗卫生机构和医务工作者进行培训，成本较高等局限性。1.3以健康促进要素为中心的管理模式
这种模式的管理主要以与慢性疾病健康促进的相关的要素为对象（包括家庭、家庭医生、社区等），通过各种要素的协同作用达到提高慢性疾病管理效果的目的。比如家庭成员对慢性病患者的生活、饮食、行为方式、情绪、用药等进行监督与管理，直接帮助慢病患者管理病情或者协助慢病患者自我管理病情；家庭医生和社区人员对慢性病患者建档立卡.监督管理成为预防、发现、管理和控制慢性病的得力手段。社区慢病健康管理模式就是这一类的代表，浙江省宁波市江东区开展的社区责任医生团队服务模式对社区高血压患者的管理起到了良好的作用上海市徐家汇街道社区卫生服务中心通过社区全科团队模式对社区内的糖尿病患者进行管理"1，该模式整合社区医生、护士、康复师等专业人员形成全科医生团队，为健康人、慢病人提供健康促进教育，危险因素干预，在慢性疾病管理中发挥着不可或缺的作用。但从目前社区慢病管理方法和效果等方面看，还存在社区卫生服务体系不够健全，多部门协调机制不够完善；高质量的基层卫生服务人员缺乏等问题。
如上所述，从人文的角度看现有的慢性疾病管理模式各有侧重点，但从实际效果来看，还没有哪一种模式能够非常有效解决慢性疾病管理遇到的问题，对慢性疾病的管理仍然存在覆盖面不广、参与度低、管理效率和患者满意度不高等情况。如何更新慢性疾病管理理念，改进慢性疾病管理模式，提高效率，提升质量，是政府、社会和众都很关注的问题。
2大健康人文
2016年8月19日召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出“要树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，《健康中国2030规划》也详细部署了把健康作为基本国策的实施路径和方法，全社会都在为构建健康中国的宏伟目标努力奋斗。在这个过程中与医学人文、健康人文一脉相承的大健康人文顺势而生。
2. 1大健康人文的概念
大健康人文的概念是由段志光教授于2017年首次提出并进行实践研究的，是一个中国特的本土化概念。段志光教授将大健康人文称之为广义的健康人文，并将其阐释为对人的健康境遇和生命过程优化中的影响因素，给予个体或体全方位、全流程、全要素的健康促进和凸显人性的关怀「⑷。大健康人文是对医学人文、健康人文概念的扩展和延伸，是一种更广义的概念范畴。
2.2大健康人文的内涵
大健康人文要求给予个体或体全方位、全流程、全要素的关怀，这“三全”其实就是大健康人文“大”的本质要求。大健康人文不仅包括医学人文领域由因果关系决定的医疗卫生行业的医患关系论、整体论等，也包含健康人文领域由关联关系决定的健康服务行业的健康促进、健康管理等内容，更重要的是，大健康人文包含与健康相关的所有行业所有内容，比如政治、经济、军事、地理、环境、卫生、教育、科技、宗教、国民素质等等。这样的范畴，决定了大健康人文更具有包容性。
3基于大健康人文视角的慢病管理理念
慢性疾病管理是一个系统性工程，涉及面广、涵盖内容丰富，需要广泛动员各方力量，整合相关资源，形成有效的健康促进和健康管理环境.才有可能取得实效.大健康人文倡导的“三全理论”，对于开展慢性疾病管理有指导意义。
3. 1坚持“全方位”的慢病管理理念
大健康人文视域下，任何一个人都不是孤立存在的，必然与所处的健康境遇密切相关，对慢性疾病的管理也必须涵盖相关的各个方面°随着人们生活水平不断改善，对个体健康的关注比以往任何时候都要多，人本理论不断被提出和强化；工业化、城市化的加快，使得疾病谱正在发生着变化，除糖尿病、高血压、慢阻肺等传统慢性疾病外，癌症也被列入慢性疾病的范畴，引起社会的广泛关注；全球化进程使得疾病传播和流行不再有地域限制，慢性疾病已不是某个国家和地区的情况，已经成为全球普遍问题。因
此慢性疾病管理要涵盖个人、家庭、社区、城市、国家乃至全球等各层面，要建立个人自我管理、家庭全力支持、社区康养监控、城市和国家顶层规划、全球广泛关注的慢病管理体系，共同为慢性疾病管理服务。
3.2树立“全流程”的慢病管理理念
慢性疾病从本身来讲，必然包含发现疾病、诊断、康复调整、随访监控等过程，这些过程相互影响和制约，密切相关。因此对慢性疾病进行有效的管理就必须从这些流程入手，全面考虑，并且要对这些流程进行扩展和丰富，以期不放过每一个关节，不遗漏每一个要点。比如对于患者发病前期的环节“预防”、医院诊断和环节的“指导”、康复调整环节的“监测、随访”都要涵盖。这样才能形成慢性疾病全流程闭环管理模式。这样的慢性疾病管理也才能够真正发挥作用，使慢性疾病“早发现、早诊断、早”成为可能。当然全流程的慢性疾病管理模式需要将每个流程环节作为关键点进行功能优化和全面整合，以此实现一体化管理流程。
3.3整合“全要素”的慢病管理理念
伴随着生物医学模式向“生物一心理一社会”医学模式的转变，越来越多的研究表明.慢性疾病的高发已经不单纯是基因变异、病源体致病，更大程度与个体及其所处的环境有十分紧密的关系。比如高血压、糖尿病等与生活方式密切相关，不合理膳食、抽烟、饮酒、缺乏运动都是不健康生活方式的表现，也是导
致这些疾病高发的主要原因；此外心理压力、精神状态、工作生活环境都会使个体处于亚健康和疾病状态，会加速慢性疾病的进展；同时个体的受教育程度、社会地位、经济水平、地缘结构等也决定着个体对于健康和健康促进因素的理解，制约着慢性疾病管理的实效。因此，要提高慢性疾病管理的质量，必须要把与慢性疾病相关的生理、心理、社会等要素全面考虑,
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给予不同地域和不同层次慢性疾病患者生活方式、营养搭配、运动锻炼、心理干预等方面的分类指导，才能提高慢病防控的效果。
4讨论
综上所述，在大卫生、大健康观的指导下开展慢性疾病管理，开展“全方位、全流程、全要素”的慢性疾病管理，将有助于充分调动健康促进资源，提高慢性疾病管理质量。这就要求重视以下几方面内容:①政府坚决扛起慢病管理责任，统筹规划、分层设计，厘清卫生行政机构、医疗机构、社区、家庭在慢病管理中的角，合理分配任务，形成全社会参与慢性疾病管理的良好局面;②建立围绕个人全生命周期的健康档案，充分利用大数据、云计算等技术，对健康和亚健康人开展慢性疾病风险预测，对慢性疾病人开展全流程监控，构建科学的慢性疾病管理框架;③整合社会各方面力量，加强对慢性疾病管理专业团队的建设，开展除医疗知识之外的经济、社会、心理、沟通等知识的培训，提高慢病管理水平和能力;④普及大健康人文理念，科学认识和理解“大健康”的大，从全人、全社会、全球角度给予关注和支持，让大健康人文理念人心入脑，更好的为人民众健康服务。
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(编辑潘校琦)
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