时间： [年 月 日]
地点： [餐饮场所名称、地址]
主持人： [执法人员姓名]
被告知人： [餐饮业主姓名]
处罚事由：行政处罚告知书 [违反的相关法规或规定]
主持人： 根据《餐饮业管理条例》第××条的规定，您所经营的餐饮场所存在违法行为，经我处现场查证，决定对您进行行政处罚。现将具体情况告知如下：
违法事实：
[详细描述违法事实，包括时间、地点、具体行为等]
相关法律法规：
[引用违反的法律法规及相关条款]
证据：
[列举相关证据，如现场照片、视频等]
行政处罚决定：
根据上述违法行为，我处决定对您做出以下行政处罚：
[金额及缴款期限]
[其他行政处罚措施，如责令停业整顿、吊销许可证等]
法律救济：
您有权在收到本告知书之日起15日内，依法向我处提出陈述、申辩，并有权要求听证。逾期不提出陈述、申辩的，我处将依法作出行政处罚决定。
被告知人签名： [被告知人签名及日期]
主持人签名： [执法人员签名及日期]
附： 相关法规复印件、证据材料等。
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