附件二:
1319349 案住院病历质量评价用表 病 号： 本院 科别： 七病区 医院
住院医师： 主治医师： 副主任医师： 续 表
扣分 | 扣分 | |||
2 主诉主诉不规范或用体征或用诊断主要症状（体征）及持续时间，原2. 1 而在现病史中发现有症状代替， 则上不用诊断名称代替 的起病时间描述不准确或未写有 1 1. 起病时间与诱因 无诱因主要症状、体征的部位、时间、性2. 程度及伴随部位、时间、性质、 质、程度描述；伴随病情，症状与体 1/项 病情描述不清楚 征描述缺有鉴别诊断意义的重要阴性3. 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 1 征 症状与体征1.5扣8 现病史分，入疾病发展情况或入院前诊治经疾病发展情况，入院前诊治经过及4. 院前诊项 1.5/ 过未描述效果 治经过 未描述 5. 一般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述0.5 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗6. 2 缺或描述不正确 重要内容简述尤其与鉴别1. 、既往一般健康状况、心脑血管 缺重要脏器疾病史， 1/ 项 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史诊断相关的手术、外伤史，重要传染病史，输2. 缺手术史、传染病史、输血史3 和职业、地方病接触史及夜游史0.5扣1 个人史分缺项生育史缺项或不规月经、婚姻、 2. 项0.5/ 婚育史：婚姻、月经、生育史或不规 范 范病史询问少于三如系遗传疾病，记录与疾病有关的遗传或具有遗1. 0.5 传倾向的病史及类似本病病史代家庭成员 0.5扣1 家族史分未记直系家族成员的健康、疾病及死亡2. 家族中有死亡者，死因未描述； 项0.5/录父母或未记录父母情况 情况 | 扣分标准 | 扣分分值 | 扣分 及理由 | |
5 体格检查 | 1. 项目齐全，填写完整、正确 | 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示 | 1/项 | |
2. 与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体验项目充分 | 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 | 2/项 | ||
3. 专科检查情况全面、正确 | 专科检查不全面；应有的鉴别 诊断体征未记或记录不全 | 2/项 | ||
1 辅助检查 | 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注 明医院名称 | 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 | 1 | |
诊断3 | 主次排列初步诊断疾病名称规范、1. 有序 | 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范 | 2 | |
2. 有医师签名 | 缺医师签名 | 2 | ||
*无入院记录，或入院记录未在小时内完成，或患者入院后24 非执业医师书写院记录 | 单项 否决 | |||
首次病程5 记录 | 1. *首次病程记录由经治或值班医师 在患者入院后8小时内完成 | *首次病程记录未在患者入院 后8小时内完成 | 单项 否决 | |
2. 将入院病史、体检及辅助检查归纳要求重点突出，提炼，写出病例特点，逻辑性强 | 照搬入院病史、体检及辅助检 查，未归纳提炼 | 2 | ||
3. 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对中的难点进行分析讨论 | 无分析讨论、无鉴别诊断、分 析讨论不够 | 4 | ||
4. 针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 | 诊疗计划用套话，无针对性、 不具体 | 2 | ||
上级医师首5 次查房记录 | 1. *上级医师首次查房记录在患者入 院后48小时内完成 | *上级医师首次查房记录未在 患者入院后48小时内完成 | 单项 否决 | |
2. 记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 | 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 | 1 | ||
3. 记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 | 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似 | 4 | 扣2分分析讨论不够 | |
日常上级医5 师查房记录 | 按规定书写主治医师查房记录（病1.危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。 | 对一般患者未按规定时间记录 上级医师查房记录的 | 2/次 | |
危重患者未按规定时间记录主 治医师查房记录者 | 次3/ | |||
情况．
11. *已输血病例中应有输血前9项检 | 已输血病例中无输血前9项 | |||
表续
2/次 检查报告单或化验结果记录查报告单或化验结果记录项目分值与检查要求 | 扣分标准 | 扣分分值 | 扣分 及理由 | |
主治医师日常查房记录内容应包括2. | 无主治医师日常查房无内容、 | |||
续 表
明确诊疗措施，对病情演变的分析，评2/次 分析及处理意见 价诊疗效果项目分值与检查要求 疑难或危重病例一周无科主*单项 （副主）任或主任医师查房记 否决 录 按规定书写科主任或副主任以上医3. 一般患者一周无科主任或副；副主任师查房记录（每周至少一次） 次 2/ 以上医师查房记录应有对病情的进一主任以上医师查房记录 步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析 3/次 及指导诊疗的意见分2扣对新的未及时记录患者病情变化，对1. 记录患者自觉症状、体征等病情变阳性发化情况，分析其原因，次 并记录所采取得新的阳性发现无分析及处理2/现无处措施等处理措施及效果 理措施对一般患者未按规定时间记 2/次 录病程记录者按规定书写病程记录（病危随时记2. 至少每天一次，病重至少每两天一次，对危重患者未按规定时间记 病情稳定至少每三天一次） 3/次 录病程记录者未记录异常的检查结果或为3. 记录异常的辅助检查结果及临床意 次1 分析、判断、处理的记录 义，有分析、处理意见及效果 未记录所采取的重要诊疗措记录所采取的重要诊疗措施与重要4. 1次 方施；未对更改的药物、医嘱更改的理由及效果 式进行说明病程中未记5. 记录住院期间向患者及其近亲属告对病情危重患者，日常病程记 录向患者近亲属告知的相关知的重要事项及他们的意愿，特别是危2/ 次15 录 情况 重患者，必要时请患方签名单项无会诊意见或未在发出申请48*6. 普通会诊意见应在申请发出后* 后小时内完成一周小结 48 小时内完成否决会诊记录单未陈述会诊申请会诊记录单填写应完整并记录会诊7. 1次 申请理由及目的 理由及目的未在病程中记录会诊意见及 病程中应记录会诊意见及执行情况8. 1次 执行情况无有闯检查（）操作记*单项有创检查（）操作记录应由操9. * 24录或未在操作结束后小时 否决 小时内完成作者在操作结束后24 内完成有创诊疗操作（介入、胸穿、介入、胸穿、骨穿(有创诊疗操作10. 骨穿等）记录未记录操作过 等2/记录应记录操作过程，有无不良反)次 注意事项有无不良反应、程、 应、注意事项及操作者姓名 及操作者姓名 | 扣分标准 | 扣分分值 | 扣分 及理由 | |
12. 输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、 及量、有无输血反应输血种类 | 输血或用血液制品当天病程无记录 或记录有缺陷 | 1/次 | ||
13. *抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 | *抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束6小时内完成 后 | 单项 否决 | ||
抢救记录应记录时间、病情变14. 化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢 救医嘱与抢救记录内容相一致 | *无死亡抢救记录（放弃抢救除外） | 单项 否决 | ||
抢救记录有缺陷 | 1/项 | |||
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不 一致 | 2 | |||
交、接班记录，转科记录、阶15.*段小结应在规定时间内完成 | * 无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 | 单项 否决 | ||
*交班与接班记录，转出与转入记录 雷同 | 单项 否决 | |||
出院前一天应有上级医师同意16. 出院的病程记录 | 缺上级医师同意出院的记录 | 2 | 扣2分缺上级医师同意出院的记录 | |
17. 其他 | 病程书写有其他欠缺、缺项、漏项 | 酌情 扣分 | ||
期围手术记录10 | 1. 术前小结石手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等 | 无术前小结或有缺项、漏项等 | 2 | |
2. *择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 | *择期中等以上手术无术前讨论记录 | 单项 否决 | ||
3. 应有手术者术前查看患者的记 录 | 无手术者术前查看患者的记录 | 3 | ||
4. 有手术前一天病程记录 | 无手术前一天病程记录 | 2 | ||
5. 有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 | 无手术前、后麻醉医师查看患者的 病程记录 | 2 | ||
6. 应有患者接入手术室后手术者、 麻醉师对患者的核对记录 | 缺手术者、麻醉师术前对患者的核 对记录 | 2 | ||
7. *手术记录在术后24小时内由手手 术者完成，内容包括一般项目、术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况． | *无手术记录或未在患者术后24小时内完成 | 单项 否决 | ||
缺项或写错或不规范 | 项1/ | |||
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