一、出血中风（脑出血）急性期临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
西医诊断：第一诊断为非外伤性脑实质内出血（ICD-10：I61）（其中规定幕上大脑出血<30ml，基底节区出血<20ml；幕下小脑出血<10ml）。
（二）诊断依据。
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）及普通高等教育“十五”国家级规划教材全国高等中医药院校七年制规划教材《中医内科学》（田德禄主编，人民卫生出版社，2005年）。
1）以突然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，偏身麻木为主症；
2）发病急骤，病前多有头昏头痛、肢体麻木等先兆，常因恼怒、劳累、酗酒、受凉等因素诱发；
3）头部CT：多可见出血灶。
（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。
1）临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。
2）头颅CT证实脑内出血改变。
2.疾病分期
（1）急性期：发病2周以内。
（2）恢复期：发病2周至6个月。
（3）后遗症期：发病6个月以上。
3.出血中风急性期证候诊断：
①肝阳暴亢，风火上扰
辩证要点：半身不遂，头痛头晕，口干口苦，舌红，脉弦数。
②痰热腑实，瘀阻清窍
辩证要点：半身不遂，神昏目赤，项强身热，便秘溲赤，舌红绛，苔焦黄，脉洪滑数。
③痰浊内盛，蒙蔽清窍
辩证要点：神疲肢冷，气短懒言，或神昏肢瘫，喉中痰鸣，舌黯淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。
④痰瘀阻络，血溢脉外
辩证要点：肢瘫语謇，肢体麻木，头胀刺痛有定处，或猝然倒地，神昏烦躁，舌黯且散在瘀点，苔白腻，脉弦涩。
⑤元气不固，神明散乱
辩证要点：头痛呕吐，四肢瘫痪，手撒肢冷，汗出如油，二便自遗，舌痿苔枯，舌暗脉微。
（三）方案的选择。
根据《临床诊疗指南—神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.一般：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。
2.控制血压。
3.控制脑水肿、降低颅内压。
4.止血药和凝血药。
5.中医方案。
（1）出血性中风发病12-72小时内给予宁脑汤口服或鼻饲，3-5天后如无消化道出血等征象
则加用化瘀散。
（2）在过程中出现消化道出血征象则停用化瘀散，如吐血或黑便等出血明显则停用宁脑汤而改用止血剂辨证论治。
（3）以3天为一疗程，并复查CT。3-7天后根据辨证论治选用中风2号、中风3号方、中风4号方。
①宁脑汤 (中风1号)：
代赭石30g 羚羊角粉1g 钩藤25g 石决明25g
夏枯草30g 天 麻9g 竹茹 9g 胆南星 9g
炒山栀9g 川牛膝15g 车前子15g 大黄粉2g
三七粉2g（冲服）
化瘀散组成：水蛭粉0.5g全蝎粉1.5g
功效：镇肝熄风，清化痰瘀。
适应症：出血性中风辩证属肝阳上亢，肝风内动，及中脏腑之阳闭症。
加减：痰热腑实加全瓜蒌15g生大黄12g枳实12g；阴虚风动加龟板15g白芍15g；痰湿、多痰加半夏9g贝母9g僵蚕9g；热甚：加黄芩9g；痰热内闭：加天竺黄9g石菖蒲9g。
②中风2号：(痰热瘀阻) 清热化痰、通络开窍
黄连6g 陈皮6g 半夏9g 枳实9g
竹茹9g 胆南星9g石菖蒲9g炒山栀9g
夏枯草30g茯苓12g 牛膝15g 天麻9g
化瘀散3g（冲服）
③中风3号：（痰瘀阻络，血溢脉外） 化痰祛瘀、活血开窍
天麻9g 半夏9g 炒白术9g 胆南星9g
石菖蒲9g 僵蚕9g 郁金9g 茯苓12g
地龙15g 桔红9g 化瘀散3g（冲服）
④中风4号：(气虚血瘀症) 益气化瘀、活血开窍
生黄芪30-60g 党参15g 当归9g 川芎9g
牛膝9g 白术9g 地龙12g 茯苓12g
化瘀散3g（冲服）
中药针剂：0．9％氯化钠注射液250mL加入黄芪注射液50mL或者疏血通粉针剂5-10ml静点每日一次。
以上诸方应用时如有失语、舌强之征均可加入解语丹。
（4）神清、病情稳定者第5天可应用三七类中药制剂静点，开始宜小剂量。
（5） 醒脑静注射液（或清开灵注射液）20-40ml，加入0.9%氯化钠液250ml中静点，每日
1次。用于中经络诸症及中脏腑闭证。
(6) 5-7天如病情稳定、无继续出血征象可应用三七总皂苷、红花黄素、灯盏花素、疏血通等中药针剂，开始静点小剂量。
(7)辨证论治
中经络
① 痰瘀互阻
[治法] 化痰祛瘀、活血开窍
[方药] 中风3号或化痰脉通片。
如有化热之征则给于中风2号清热化痰通络。
② 肝阳暴亢，风火上扰
[治法] 平肝泻火、引血下行
[方药] 宁脑汤 (中风1号)或者天麻钩藤饮、平肝脉通片化裁
③ 肝肾阴虚、风阳上扰
[治法] 滋阴潜阳，镇肝熄风
[方药] 镇肝熄风汤：怀牛膝、龙骨、生白芍、天冬、麦芽、代赭石、牡蛎、玄参、川楝子、茵陈蒿、甘草、龟板。
若面红口干，舌红少苔者，加生地、熟地、首乌、枸杞子；头目眩晕者加珍珠母、夏枯草；心中热甚者，加生石膏；痰多者，加胆星；大便不实者，去龟板、赭石，加赤石脂。
中脏腑
㈠ 闭证
闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。
①阳闭（痰热腑实，瘀阻清窍）
[证候] 上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，痰多而粘，腹胀便秘，苔黄腻，脉弦滑而数。
[治法] 镇肝熄风，清化痰瘀，佐以通腑泄热。
[方药] 宁脑汤合羚羊角汤。
头痛，眩晕严重者，加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；烦躁不安，彻夜不眠，口干，舌红，加生地、沙参、夜交藤养阴安神。
②阴闭（痰浊内盛，蒙蔽清窍）
[证候] 除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。
[治法彻夜不眠] 化痰熄风，宣郁开窍。
[方药] 涤痰汤合化痰脉通加减。制半夏、制胆星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。
兼有动风者，加天麻、钩藤以平肝熄风；有化热之象者，加黄芩、黄连清热。
㈡ 脱证
[证候] 突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。
[治法] 益气回阳，救阴固脱。
[方药] 参附汤合生脉散加减。人参、附子、麦冬、五味子等。
6.针灸、推拿：
生命体征平稳后可尽早应用针灸，可根据不同分期选用不同的方法。
7.护理注意：
1）保护皮肤防止褥疮；
2）加强功能锻炼，预防关节畸形；
3）辩证饮食护理。
8.康复、物理：
根据不同分期选用不同的方法。
9. 内科基础：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照 2005年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
（四）临床路径标准住院日为≤13天。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学和神经功能观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化；根据病情进行生命体征监测，入院和出院时进行NIHSS、GCS、ADL、mRS量表评分。
（七）住院后检查的项目
1.必需检查的项目：
(1)血常规、尿常规、大便常规；
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、同型半胱氨酸、颈动脉超声、胸片、心电图、24小时动态血压、腹部及心脏彩超，头颅CT，怀疑感染性疾病可筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI、CTA、MRA或DSA等，继发于血液系统疾病脑出血者可行骨髓穿刺。
（八）基础选择用药
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。
2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。
3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
4.缓泻药。
5.纠正水、电解质紊乱药物。
6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症药物。
（九）调摄护理
1.积极防治高血压病，控制危险因素。
2.注意饮食调养，低盐、低脂为宜，均衡营养的摄入。
3.调畅情志，避免暴怒，兴奋过度，精神紧张，焦虑抑郁等因素刺激。
4.劳逸有度，起居有常，避免六淫侵袭。
5.患病期间特别是急性期应严密观察生命体征，如意识、瞳孔、呼吸、心率、心律、血压及体温变化，及时对症处理。保持环境整洁、安静、通风良好、定时翻身，及时清除呼吸道分泌物，防止皮肤、泌尿系统及呼吸系统继发感染。保持大便通畅，入院当天注意功能位的摆放，3天无大便者应予及时处理并给以缓泻剂，以防排便用力引起再度出血。在生命体征平稳的情况下，患者尽早在床上进行肢体运动功能康复锻炼，以早期康复，降低致残率，提高其生活质量。
（十）出院或出路径标准
1.患者病情稳定。
2.没有需要住院的并发症。
（十一）变异及原因分析
1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入其他相应路径。
2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要，导致住院时间延长和住院费用增加。
5.病情变化出血加重，达到相应指征，转入脑外科或其他外科系统进行手术者。
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