2010-10-7，15：35              首次病程记录
患者杜××，女，30岁，已婚、汉族，榆林市榆阳区**镇**村人。因猜疑丈夫有外遇、加害于自己8个月，于今天15时首次由家人陪同入院。
一、病例特点：
1、患者系中年女性，35岁，病程8个月。
2、主要临床表现：自3月初起，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。8月下旬后，情绪消沉，坐卧不宁。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗，无外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。
4、查体： T37.2℃，R18次/分，P76次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，心率76次/分，心律齐整。腹部平坦，无压痛，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门外生殖器、脊柱及四肢神经系统检查无异常。
精神检查：意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，言语性幼听，情感淡漠，牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，意志减退，生活懒散，智力正常，定向力完整，自知力缺失。
5、辅助检查：⑴血常规、尿常规正常；⑵脑电地形图正常； ⑶scl-90测试报告：躯体化 1.3，强迫 1.0，人际敏感 1.8，抑郁 1.5，焦虑 1.7，敌对 2.3， 恐怖 2.3，偏执 2.8，精神病性 2.8彻夜不眠，其他 1.7。
二、初步诊断及诊断依据
初步诊断：偏执型精神分裂症
诊断依据：1、患者系中年女性，慢性起病，病程8个月；2、精神检查见言语性幼听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇；3、依据ICD一10精神与行为障碍ICD一10精神与行为障碍诊断标准及分类，该患者符合偏执型精神分裂症诊断。
三、鉴别诊断
1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有同时出现抑郁或躁狂发作的表现，可排除“伴有精神病性症状的分裂情感性及心境障碍”；
2、精神物质或躯体疾病：根据病史及查体，此病症表现并非由于某种精神物质或某种躯体情况的直接生理效应所致。
四、诊疗计划
1、完善入院后的各种检查量表评定；
2、药物：氯丙嗪50mg bid，安坦2mg bid，阿普唑仑0.8mg hs；
3、严密观察病情变化和监测药物反应，随时调整药物剂量及方案；
4、心理支持。
医师签名：×××