精神科病历书写及范例三篇
彻夜不眠 范例，汉语词语，拼音是fànlì，意思是可以仿效的事例；典范的例子。以下是我共享的精神科病历书写及范例三篇，希望能帮助到大家!
精神科病历书写及范例一篇
主要过程如下：
病史的获得：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获得有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业学问为基础，对取得的材料进行分析、推断和综合，摒弃无临床意义的内容（去伪存真），最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应精确清楚并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属供应病史时易出现的状况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲解并描述他们认为对患者产生了精神刺激的事务，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异样的转变过程上来。
2、强调精神异样，忽视躯体异样。患者精神异样的出现令家属感到担心和不知所措，此时家属会具体描述患者不正常的种种表现，躯体状况常被忽视，这对器质性精神障碍特别不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体状况。
3、供应阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状自不待言，家属也能由此推断出这是明显的精神异样，而对早期症状和阴性症状却不能干脆推断，结果可能会影响对患者总病程的推断。
4、供应心情和行为的异样多，而忽视患者思维和内心的异样体验。在采集病史时，医生须要擅长引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史供应者及对病史资料牢靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。
书写要求：精炼，有显明语种特点。
（1）主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练精确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，缘由除医师对每一种疾病的特征性症状相识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的缘由。如：失眠，疑心重，担忧被害已三月，已是可以去掉的修饰词。
（2）书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
（3）词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润后尽量采纳医学术语写出。如病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不肯定解出，一会又想解等。主诉写腹痛，腹泻，里急后重感。这就
是符合病人原意的医学术语。
（4）主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要擅长从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系亲密的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
（5）主诉描写的内容要和现病史一样：主诉事实上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一样。如：主诉为失眠，疑心重，担忧被害三月，现病史写：半年前……，主诉的时间和现病史就不一样。
（6）选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有许多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异样检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周。
首次患病的主诉书写格式：症状+时间。
多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。
举例：
精神分裂症
1）首次患病住院：
（急起）疑人害己，称被外力限制2+周。
发布评论