医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 得分：
检查项目 | 检查内容 | 检查方式 | 评分标准 | 扣分 | 得分 |
1.组织建设（20分） | 1.1三级体系（2分） | 现场查看证明文件 | 以红头文件的形式，适时确定本单位的麻醉药品、第一类精神药品监管组织，如有人事变化等情况，应当及时调整。（10分）不达标不得分 | ||
1.2人员组成（2分） | |||||
1.3工作计划（5分） | 现场查看相关资料 | 各组织制定工作计划并付诸实施：相应工作记录内容详实、可追溯。 （5分）不达标酌情扣分 | |||
1.4协作机制（6分） | 查看资料现场访谈 | 明确各组织工作制度、职责和议事规则，可操作，夯实责任，分工协作，指定专人负责实施。（5分）不达标酌情扣分 | |||
1.5考核体系（5分） | 查看资料 | 制定并动态调控质量评价指标（差异化）：将其列入绩效考核并付诸实施（奖惩兑现）。（10分）不达标酌情扣分 | |||
扣分说明： | |||||
NO:
医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 得分：
检查项目 | 检查内容 | 检查方式 | 评分标准 | 扣分 | 得分 |
2.制度建设（10分） | 2.1制度建立 （4分） | 现场查看文件资料 | 建立健全麻醉药品和精神药品采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失被盗报告、值班巡查等制度，审议表决通过。（2分）不达标不得分 | ||
相关制度严谨规范、操作性强、明确时限，实时发布。制定过程可追溯，源于实践，相关记录完整和数据真实。（2分）不达标酌情扣分 | |||||
2.2制度执行 （4分） | 查看资料 医疗机构病历管理规定现场访谈 | 明确质控要素、判定标准、权重赋分。（2分）不达标酌情扣分 | |||
定期开展制度执行情况评价工作：阶段性总结，过程可追溯，体现持续改进。（2分）不达标酌情扣分 | |||||
2.3制度更新 （2分） | 规范化管理制度，建档管理和使用。对其制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程，新规出台适时修订。（2分）不达标酌情扣分 | ||||
扣分说明： | |||||
NO:
医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 得分：
检查项目 | 检查内容 | 检查方式 | 评分标准 | 扣分 | 得分 |
3.采购、验收和储存 （6分） | 3.1采购 （2分） | 现场查看文件资料 | 《印鉴卡》（电子版/纸质版并存）：实行专人管理，符合规定。（1分）不达标不得分 | ||
采购计划基数管理、核准，品种数量据实按需填报、归档。（1分）不达标酌情扣分 | |||||
3.2验收 （2分） | 查看资料 现场访谈 | 入库验收：必须货到即验，至少双人开箱验收；清点验收到最小包装（注射剂逐支清点，其他剂型逐盒清点）；验收专簿记录双人签字；药品缺损污染，双人清点登记，核准处理。（1分）不达标酌情扣分 | |||
调剂验收：调剂使用过程中，注射剂和其他剂型均开盒查验到“支”、“片”或“粒”； 若发现原封缺失、破损或污染的，如实清点登记，原封溯源，拍照留存；当事人共同签字确认后，上报责任科室负责人；药学部门负责人及时解决。（1分）不达标酌情扣分 | |||||
3.3储存（1分） | 配备专库及专用保险柜；重点部位监控与110联网报警系统。（2分）不达标不得分 | ||||
扣分说明： | |||||
NO:
医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 得分：
检查项目 | 检查内容 | 检查方式 | 评分标准 | 扣分 | 得分 |
4.调配和使用（五专管理） （13分） | 4.1专人管理 （2分） | 现场查看文件资料 | 专职人员：药学部门负责人。（1分）不达标不得分 | ||
专管人员：一级药库：药师及以上； 二级药房：药师及以上；三级病区：专管护士； 如有变动，交接班管理。（1分）不达标酌情扣分 | |||||
4.2专用处方 （3分） | 查看资料 现场访谈 | 颜、制式、项目内容和尺寸符合相关规定，保存期限为 3 年。（1分）不达标不得分 | |||
专管护士负责保管专用处方，不得污损、遗失。（1分）不达标不得分 | |||||
专管药师负责专用处方的整理、统计、编号、专册登记、 保管和销毁等，不得损毁、遗失。（1分）不达标不得分 | |||||
4.3专柜加锁 （2分） | 现场查看 | 专用标识齐备明显，专柜专用，实行双人双锁管理（密锁分离）。（1分）不达标不得分 | |||
品规数量适宜，区分隔离得当，摆放符合原则规定。（1分）不达标酌情扣分 | |||||
扣分说明： | |||||
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