一、引言
病历是医疗机构进行医疗服务的重要文书，对于医疗质量的评价、医疗事故的鉴定以及医疗纠纷的解决具有重要意义。为了规范病历书写，提高医疗质量，制定了病历书写基本规范及管理制度。
二、病历书写基本规范
1. 病历书写的目的与要求
病历是医疗机构为患者提供医疗服务的重要记录，其目的是全面、准确地记录患者的病情、诊断和过程，为医疗决策提供依据。病历书写应准确、完整、规范、清晰、易读。
2. 病历书写的基本要素
病历应包括以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体
格检查、辅助检查、诊断、方案、过程、预后评估等。
3. 病历书写的规范要求
（1）书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用模糊、不明确的词语。
（2）书写应注意使用正确的语法和标点符号，确保句子通顺、表达清晰。
（3）书写应使用黑或蓝水笔，字迹清晰、易读，不得使用红水笔。
（4）书写应按照时间顺序进行，确保记录完整、准确。
4. 病历书写的错误与纠正
在书写过程中，可能会出现错误或遗漏，医务人员应及时发现并纠正。对于已经书写的错误，应使用横线划掉，并在旁边注明正确的内容，并在旁边签名和日期。
三、病历管理制度
1. 病历管理的目的与意义
病历管理是医疗机构对病历进行管理的一系列措施，旨在确保病历的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，减少医疗风险，保护患者的合法权益。
2. 病历管理的基本原则
（1）完整性原则：病历应包含患者的全部信息，确保记录全面、准确。
（2）准确性原则：病历应准确反映患者的病情、诊断和过程。医疗机构病历管理规定
（3）保密性原则：病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人信息。
（4）存档原则：病历应按规定的时间进行存档，确保病历的安全性和可追溯性。
3. 病历管理的具体措施
（1）病历的归档和保管：病历应按照规定的分类和编号进行归档，存放在专门的病历室，并采取防火、防潮、防盗等措施，确保病历的安全性。
（2）病历的查阅和借阅：病历的查阅和借阅应符合相关规定，必须经过授权和记录，确保病历的隐私和完整性。
（3）病历的销毁：病历的销毁应按照规定的时间和程序进行，确保病历的保密性和可追溯性。
四、病历书写与管理的监督与评估
1. 病历书写与管理的监督
医疗机构应建立健全病历书写与管理的监督机制，设立专门的病历质量监督岗位，定期对医务人员的病历书写和管理进行检查和评估，发现问题及时纠正。
2. 病历书写与管理的评估
医疗机构应定期对病历书写与管理进行评估，包括病历的完整性、准确性、规范性、清晰性等方面的评估，以提高医疗质量和病历管理水平。
五、结论
病历书写基本规范及管理制度的制定和执行，对于提高医疗质量、保护患者的合法权益具有重要意义。医疗机构应加强对医务人员的培训和监督，确保病历的准确性和完整性，提
高医疗服务的质量和安全性。同时，医疗机构应建立健全的病历管理制度，确保病历的保密性和可追溯性。
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