医共体基本医疗保险定点医疗机构服务质量评价标准
一、就医管理（满分 17 分）
序号
项目
主要内容
分值
考核标准
考核方式
1
参保身
份核实
审核患者参保身份
1
发现一例填写不完整的，扣 0.5 分，最多扣 1 分
以检查医保病人住院病历中认定卡为主
2
就医情况
严格掌握出、入院和重症监护病房收治标准
2
发现一例不符合收治标准的扣 1 分，最多扣 2 分
以现场抽查的病历为主
是否存在挂床住院、分解住院等
现象
12
发现一例扣 2 分，最多扣 12 分
现场检查与日常检查相结合，以日常检查为主
3
知情权
目录外诊疗项目、药品使用，患
者有知情权、同意权
2
无费用一日清单或清单内容不完整、自费未告知等违规现象一例扣 0.5 分，最多扣2 分
以现场检查为主
二、医疗服务质量管理（满分 28 分）
序号
项目
主要内容
分值
考核标准
考核方式
4
处方管理
书写规范，清晰、准确、完整
1
发现一例扣 0.2 分，最多扣 1 分
以现场查看门诊处方为主
药品使用符合用药原则，药量符
合医保管理规定（普通疾病 3 天
量、慢性病 7 天量、中药 7 付）
1
发现一例扣 0.2 分，最多扣 1 分
以现场查看门诊处方为主
5
病程管理
病历规范、清晰、完整
2
发现涂改、不如实记录的一例扣 1分，最多扣 2 分
现场抽查病历与日常病历审核相结合。以
日常病历审核为主
检查、用药与疾病诊断及病程记录相符
21
发现不必要检查、违规用药的一次扣 1 分，现场检查最多扣 5 分。日常病历审核扣款与当年统筹基金支付总额占比作为扣分依据
6
服务管理
是否存在推诿本应收治的病人等现象
1
发现一例扣 0.5 分，最多扣 1 分
现场检查与日常检查相结合，以日常检查和投诉举报为主
7
合理收费
是否存在重复、分解不可收费项目等违规收费现象
2
发现一例扣 0.5 分，最多扣 2 分
以对现场调取的病历检查为主
三、主要指标控制（21 分）
序号
项目
主要内容
分值
考核标准
医疗机构病历管理规定
考核方式
8
个人负担
病人自费药品费用占总住院费用比例：三级<10%，二级<8%，一级<6%
3
每高 0.5 个点扣 1 分，最多扣 3 分
从医保结算系统中提取。职工医保与城乡居民医保不一致时按高的统计
病人自费诊疗、检查费用占总住院费用比例：三级<10%，二级<8%，一级<6%
3
每高 0.5 个点扣 1 分，最多扣 3 分
从医保结算系统中提取。职工医保与城乡
居民医保不一致时按高的统计
9
药占比
药品收入比占业务收入比例：三级综合医院≤41%，二级综合≤43%，一级综合≤45%；二、三专科：肿瘤、传染病≤49%；精神≤47%；心血管等其他专科≤45%；妇幼≤39%；口腔≤30%
3
每高 0.5 个点扣 1 分，最多扣 3 分
从医保结算系统中提取。职工医保与城乡
居民医保不一致时按高的统计
10
重复住院率
重复住院情况
3
重复住院率低于 18%不扣分，每高 0.5 个点扣 1 分，最多扣 3 分
从医保结算系统中提取。职工医保与城乡居民医保不一致时按高的统计
11
平均住院日
平均住院日：三级综合医院≤15天，二级综合≤12 天，一级综合≤8 天；肿瘤、精神、妇幼、心血管、传染病医院分别小于 21 天、45 天、15 天、16 天、25 天
3
每高 0.5 天扣 1 分，最多扣 3 分
从医保结算系统中提取。职工医保与城乡居民医保不一致时按高的统计
12
甲乙类费用占医疗费用比例指标运用
甲、乙类费用占医疗总费用比例与上年比较
6
甲类费用占医疗总费用比例与上年相比对，每降低 0.5 个点以下扣 1 分、0.5 以 上 1 以下扣 2 分、1 以上扣 3 分；乙类费用占医疗总费用比例与上年相比对，每上升 0.5 个点扣 1 分、0.5 以上 1 以下扣 2分、1 以上扣 3 分。最多扣 6 分
从医保结算系统中提取。职工医保与城乡居民医保不一致时按高的统计
四、医疗费用结算管理（满分 5 分）
序号
项目
主要内容
分值
考核标准
考核方式
13
费用结
算管理
正确使用结算票据
3
营利性医院使用税务部门核准的税务发票；非营利性医院使用财政部门核准的收据或税务部门核准的免税发票；部队医院使用全军对通用收据。未按要求使用的，扣 3 分；发票应填要素填写不完整的，一项扣 0.5 分，最多扣 2 分
以对现场调取病历检查为主
出院结算
3
及时为出院患者办理结算手续.因医院原因未及时结算的，一例扣 0.5 分,最多扣 2 分
以现场检查为主
五、医疗保险基础管理（满分 32分）
序号
项目
主要内容
分值
考核标准
考核方式
14
制度建设
健全领导机构（一名院级领导分
管负责）、配备医保管理人员，
职责明确
1
未建立及人员未及时调整的扣 1 分；未明确医保办职责的扣 0.5 分。有正式文件。
现场查阅相关文件
制定医院配套医疗保险管理规章
及履行协议的具体措施
3
建立学习培训制度、医保工作运行分析制度、内部督查制度、违规处罚制度、出入院管理制度、转诊转院制度。不规范扣分1－2 分，少一项扣 0.5 分
现场查阅相关资料
落实医保运行定期分析制度
3
每季度对医保政策落实及重要指标运行情况开会、分析.内容细致，全面。不规范扣 1－2 分
现场查阅相关记录
落实内部督查制度
2
医保办对各科室诊疗行为及医保政策执行情况每月至少进行进行一次检查。有记录，有讲评，有处理。不规范扣 1－2 分
现场查阅相关记录
15
政策宣
传培训
公布医保人员就医流程
1
无扣 1 分
现场检查
设置医保政策咨询台、投诉箱，
公布医保（本院及社保
机构），并由专人负责
1
无扣 1 分,缺一项扣 0.2 分
现场检查
开展多种形式政策宣传
1
无扣 1 分
现场检查 2020 年宣传材料
公布主要医疗服务项目和药品名
称、价格
1
无扣 1 分。不相符一处扣 0.2 分，最多扣1 分
现场抽查结算价格与公示价格比对
医保政策学习培训情况
2
经常组织医保政策学习，培训资料保存完整。一级医院集中学习，二级以上可科室组织学习（医保协议应集中学）。年度下发文件学习有缺项，每项扣 0.2 分，组织不严密扣 1－2 分
查看培训记录、培训资料、签到表
医护人员基本掌握和正确运用医
疗保险相关政策
2
平均得分≥90 分不扣分，平均分每低 5 分 扣 1 分，最多扣 2 分
随机抽取医务人员进行医保应知应会考试（三级 20 人、二级 15 人、一级 8 人，医护比为 6：4）。医保办主任、一级医院副院长必考
16
就诊率
有成员单位城乡居民住院就诊率
5
根据医保住院统计，较上年住院就诊率降低2个百分比扣1分，最多扣5分
查阅医保住院