全文共四篇示例，供读者参考
第一篇示例：
自查机构名称：_____________________
自查时间：_____________________
自查范围：口腔诊所医疗机构的各项管理工作
自查依据：《口腔诊所管理办法》、《口腔医疗机构管理条例》等国家相关法律法规
自查人员：_____________________
自查内容：
1. 医疗许可证和医院执业许可证是否齐全有效；
2. 医生和护士是否持证上岗；
3. 医疗机构是否建立健全院内感染管理制度；
4. 医疗机构是否建立健全诊疗质量管理制度；
5. 医疗机构是否建立健全医疗安全事件报告和处理制度；
6. 医疗机构是否建立健全医疗废物管理制度；
7. 医疗机构是否建立健全医疗设备管理制度；
8. 医疗机构是否建立健全药品采购和使用管理制度；
9. 医疗机构是否建立健全患者隐私保护制度；
10. 医疗机构是否建立健全患者告知同意制度；
11. 医疗机构是否建立健全医疗纠纷处理制度；
12. 医疗机构是否建立健全安全生产责任制度。
自查结果：
1. 医疗许可证和医院执业许可证齐全有效，完全符合要求；
2. 医生和护士持证上岗，无违规情况发生；
3. 医疗机构已建立健全院内感染管理制度，并且定期开展相关培训；
4. 医疗机构已建立健全诊疗质量管理制度，定期进行诊疗技术培训；医疗机构病历管理规定
5. 医疗机构已建立健全医疗安全事件报告和处理制度，并且有明确的处理流程；
6. 医疗机构已建立健全医疗废物管理制度，确保废物的分类、储存和处理符合标准；
7. 医疗机构已建立健全医疗设备管理制度，设备运行状态良好；
8. 医疗机构已建立健全药品采购和使用管理制度，确保供应药品的质量和安全；
9. 医疗机构已建立健全患者隐私保护制度，严格保护患者个人隐私信息；
10. 医疗机构已建立健全患者告知同意制度，明确告知患者情况和风险，并取得患者同意；
11. 医疗机构已建立健全医疗纠纷处理制度，能够及时有效处理医疗纠纷；
12. 医疗机构已建立健全安全生产责任制度，确保医疗环境的安全和卫生。
结论：本次自查结果显示，医疗机构的各项管理工作符合国家相关法律法规要求，不存在违规情况。但仍需加强对医务人员的日常监督管理，严格执行各项制度，确保医疗服务质量和安全。
自查人员签字：_____________________
填表日期：_____________________
第二篇示例：
序号：__________
医疗机构名称：__________
自查时间：____________
自查主要内容：
1. 医疗机构基本情况自查
1.1 医疗机构名称、地址、是否齐全、准确？
1.2 医疗机构经营许可证、营业执照、税务登记证等证照是否齐全、完整？
1.3 医疗机构是否有合法建设项目立项手续、消防验收合格证明、环保验收合格证明等审批文件？
1.4 医疗机构是否有依法设立的医疗废物处理场所和符合规定的医疗废物处理设施？
1.5 医疗机构是否有依法设立的放射诊疗室和符合规定的放射诊疗条件？
2. 临床医疗质量自查
2.1 医疗机构临床科室设置是否符合规定？
2.2 医疗机构临床科室是否有合格的医师、护士、技师等专业人员？
2.3 医疗机构是否有合格的临床检验科室和检验设备？
2.4 医疗机构是否有合格的临床诊疗设备和器材？
2.5 医疗机构是否建立了审核病历的规定并进行了严格管理？
2.6 医疗机构是否建立了医疗事故报告制度并建立事故调查记录？
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