病历管理制度
（一）、总则
1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
3、本规定合用于各级各类医疗机构对病历的管理。
4、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
5、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设立病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
6、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，严禁以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
（二）病历的建立
1、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标记号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标记号码与患者身份证明编号相关联，使用标记号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
2、医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》规定书写病历。
3、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术批准书、麻醉批准书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血知情批准书、特殊检查（特殊）批准书、会诊记录、病危（重）告知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术批准书、麻醉批准书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻
醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血知情批准书、特殊检查（特殊）批准书、会诊记录、病危（重）告知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
（三）病历的保管
1、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人批准，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
2、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检查结果及时交由患者保管。
3、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检查结果后24小时内，将检查检查结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
4、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检查结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
5、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（四）病历的借阅与复制
1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经批准并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（1）患者本人或者其委托代理人；
（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。
4、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当规定申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
5、医疗机构可认为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术批准书、麻醉批准书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血知情批准书、特殊检查（特殊）批准书、病理报告、检查报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
6、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实行专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料规定的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或所有病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
医疗机构病历管理规定（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料规定的，还应当提供保险协议复印件、患者本人或者其代理人批准的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人批准的法定证明材料。协议或者法律另有规定的除外。
7、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》规定，病历尚未完毕，申请人规定复制病历时，可以对已完毕病历先行复制，在医务人员按照规定完毕病历后，再对新完毕部分进行复制。
8、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员告知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定期间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的
病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
9、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。