《乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》解读
湖南省卫生厅农卫处易新娥
一、医疗文书重要性
医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。
（一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。
在医疗方面：为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、方案和药物的应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者的全面情况。它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保
健及后续的参考资料。
在教学方面：完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或死亡以及远期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。
在科研方面：通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的发展。
（二）医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。
以事实为依据，以法律为准绳。发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或医务人员过错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要法律依据。
《医疗事故处理条例》规定：要准确认定医疗事故的存在、正确判断
在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。
事实就是证据，“打官司”就是“打证据”，《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。
（三）医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。对医师：书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。
对医疗机构：由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、方法及疗效等医疗活动的全过程，也从中体现了医疗机构的服务态度和医疗业务技术水平。因此，医疗机构医疗质量的好坏和医疗水平的高低，医疗文书是一项重要的评判指标。
（四）医疗文书为医学发展起到了非常重要的桥梁作用。
医疗文书是医疗机构进行医疗业务统计的原始资料。根据大量统计数据进行分析，研究疾病发生发展规律和疾病死亡分布特点，为疾病预防提供科学参考依据。
医疗文书书写的过程是基础医学理论指导临床实践的过程，同时，又可以利用医疗文书对临床实践加以总结，这一过程，既发展了医学理论，又促进了医学体系上的完整性。因此，医疗文书是基础医学到临床医学的桥梁和纽带。
二、基本原则
（一）以国家有关法律法规和规章规范为指导，以卫生部和省卫生厅医疗文书书写相关规定为基本框架，删除基层不适用的部分，对基层适用的部分做到具体化、表格化和精细化。
（二）本着“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，从维护医患双方合法权益，尽量减少医疗纠纷，有利于举证责任倒置的角度出发，注重当前乡镇卫生院的工作实际和乡镇卫生院工作的基础性。
（三）《规范》适用范围于全省所有乡镇卫生院和村卫生室。
（四）《规范》内容全面、通俗易懂、直观形象、便于操作、利于管理，注重医疗文书书写的科学性、规范性、指导性、实用性和可操作性，既能满足卫生院的基本工作需求，体现乡村医疗机构常见病、多发病的诊疗特点，有符合我省新型农村合作医疗制度的相关管理规定。
（五）《规范》涉及的内容不含护理部分，《湖南省基层医疗机构护理工作规范》另行制定。
（六）考虑到我省乡镇卫生院的功能和任务不同，规模大小和类别不一，因此，本《规范》未涉及的部分均参照省厅20XX年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的有关规定执行。
三、主要依据
（一）《全国医院工作条例》和《医院工作制度》；
《全国医院工作条例》第二十三条和《医院工作制度》第二十五条对医疗文书均作了相应规定。
（二）《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》；
（三）卫生部、国家中医药管理局《医疗病历管理规定》；
（四）卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范（试行）》；
（五）卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本
规范（试行）》；
（六）湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》；
（七）湖南省《中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》；
（八）卫生部《处方管理办法》；
（九）《湖南省〈处方管理办法〉实施细则》（试行）等。
四、基本概念
（一）医疗文书：取得相应资格的医（临床、中医、口腔和预防）、护、药、技、检等卫生技术人员在诊疗、护理、预防、检疫工作过程中记载并制作的各类文件的总称。
（二）病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊和住院两部分。
（三）病案：指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。
医疗机构病历管理规定（四）病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。
（五）处方：是指由注册的执业（助理）医师在诊疗活动中为病人开具的、由取得药学专业技术任职资格的药学专业技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为病人用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医嘱单。
五、基本内容
（一）基本要求
1、书写：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝或黑油水的圆珠笔。
书写文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。应尽量避免错别字，出现错别字时，应用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得使用自创字。
各级医师书写要签全名。
2、分类：中医类别人员应按中医病历书写规范要求书写病历，临床和口腔类别人员按西医病历书写规范要求书写病历，公共卫生类别人员从事预防保健工作，应按规定书写各项工作记录。
3、规格：门（急）诊病历规格一般为大32开纸张，住院病历规格为16开纸张，各种申请单或报告单纸张应与住院病历大小相一致。
（二）基本框架
《规范》共分两部分六大章。
1、第一部分为1～5章，是关于乡镇卫生院医疗文书书写的有关规定和要求，包括病历书写规范、处方书写规范、住院病例（案）医疗质量评定标准、病案管理、各种医疗工作记录书写格式与要求等。
病历书写规范：基本规定、门急诊病历、住院病历、住院医嘱、各种谈话记录和知情同意书、各种申请报告单、病历排列顺序等。
处方书写规范：处方分类、处方权管理、处方开具、处方调剂、处方管理和法律责任以及处方样板格式等。
住院病例（案）质量评定：病例分型、医疗缺陷分度、医疗缺陷分类、医疗缺陷分级、门诊病历质量评定标准等。
病案管理：管理组织设置、管理相关制度、管理工作程序、病案查阅
篇二：门诊医疗文书质量管理制度
门诊医疗文书质量管理制度
一、书写要求
1、①各临床医师必须根据要求准确完整书写，内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查及结果、诊断、意见和签名等。
②门诊病历封面中的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址或单位由挂号室根据要求正确填写，过敏史等由首诊医生填写。
③如进修和实习生书写，带教老师必须及时审阅并签名。
④医务科或门诊办公室不定期抽查门诊病历，对不符合要求的，每份扣责任人20元。
2、.各类申请单、检查单、报告单等
①各科临床医生需对病人进行辅助检查时，必须按要求准确完整填写申请单，包括姓名、性别、年龄、地址或单位、住院号、病区或科室、主诉、简要病史、体检、重要辅助检查及用药情况、初步诊断、签名、申请检查日期等。②各辅助科室对不符合要求的各类申请单每月按科室或病区统计，并上报医务科，由医务科汇总后交财务科，每张扣当事人或科室10元。辅助科室经查实未按规定上报的，发现1张扣辅助科室3元。
③对不符合要求的报告单，各病区医生进行登记，指定专人每月5日前上报医务科。对不符合要求的报告单，每张扣当事人10元。医务科负责对报告单的抽查工作，发现不符合要求的报告单，未按规定上报的医务科的，每张扣当事人及病区各3元。
④对弄虚作假、故意不报、有意错报、或有报复行为者作违规处理，扣当事人100元。
⑤对法定传染病、院内感染病例、死亡病例等均应及时填写相关报告卡，迟报、项目填写不全或病历首页栏内未填写，扣责任人20元；发现漏报一例扣责任人50元并通报批评。
二、管理办法：
1.各科室允许当事人进行复核、查询。
2.每季度对医疗文书质量进行分析，对医疗文书书写质量好的个人或科室进行表扬，对医疗文书书写质量差者，给予点名批评、并在医院局域网上进行公布。
3.科室医疗文书书写质量好坏直接与科主任（或护士长）绩效及年度考核挂钩。
如有一份病历得分率＜80,科主任（或护士长）每次扣绩效100元；如有二份病历得分率＜80，科主任（或护士长）每次扣绩效200元；如有三份病历得分率＜80，科主任（或护士长）每次扣绩效300元，科主任（或护士长）当年年度考核不能评优；经考评，凡全年病历质量前三名科室的科主任（或护士长）分别奖励500元、300元、200元。
篇三：医务室医疗文书管理制度
医务室医疗文书管理制度
医疗文书的书写涉及学生在校身体健康状况，要求医护人员按以下条例执行：
1．每位就诊学生要求挂号就诊，学生看病凭医疗证（或学生证），可以享受免费用检查及免收挂号费。
2．凡学生在门诊部用药属于处方药，必须由医务人员开具处方，护理人员员凭处方替患病学生发药或。
3．若需要静脉注射的疾病，医务(:医疗文书规范管理制度)人员必须替学生建立病历档案，学生的病历档案归校医务室属有，有特殊情况学生要外借病历的，学生必须开具借条方能借出校医室，就诊完后必须及时还返给校医室。
4．如果为外院开具的药物，必须有病历及医院处方才能在我医务室进行，后病历及处方归校医室属有。否则我方有权不给予。
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