家访计划
背景：
老年人的生理特点及疾病谱的改变决定了老年人就医的困难性和频繁性，同时，社会养老机构的不完善以及家庭结构简单化的格局，致使老年人独居独处现象普遍。尤其是那些有躯体疾病的老人，都需要家庭访视人员给予他们具体的、可操作、可测量的指导，把药物与心理行为结合起来，通过护理干预改变不良的生活方式，从而提高生存质量。社区卫生服务的深入发展,通过家庭访视,完成对社区健康人及居家患者的预防保健、健康促进、护理照顾和康复工作,使患者在家里能得到直接医疗服务,让全科的内涵和外延真正渗透到社会和家庭的各个领域,真正达到维护和促进人类健康的目的。
家访程序
家庭访视的程序一般分为访视前、访视和访视后三个阶段。
  1.访视前阶段  确定家庭访视的对象、目的、时间和内容，制定家庭访视计划，与被访视家庭取得联系，准备家庭访视的用品。
  2.访视阶段按  计划实施家庭访视。访视中注意和对象建立良好、融洽的关系。
  3.访视后阶段  每次家庭访视结束，应对访视内容进行完整记录，重新检查、更改护理计划，并制定下次访视计划。
家访对象情况：
卢晓英，女，52岁，因反复头晕5年，加重1月余就诊，于2006年6月在第一人民医院诊断高血压病，既往血压控制不佳，目前服用“拜新同、伊泰青、倍他乐克”控制血压，控制一般。
有“高脂血症”病史，间断服用“舒降脂”降脂。
肥胖体型，较少体育锻炼，饮食喜咸，偏肥腻。
家族史:父亲有“高血压病”病史。
家访目标：
（一）使患者的血压达到或接近正常水平，消除症状或延缓并发症；
（二）通过各种健康教育的方式对患者普及高血压病的相关防治知识；
（三）增强高血压病患者的自我管理能力和自我保健能力；
（四）帮助患者在饮食、运动锻炼、生活习惯、生活方式、心理调节、服药情况、血压监测等方面进行主动自我调控；
（五）评估及促进家庭功能，与访视对象建立良好的信赖关系。
家访内容：
1.明确患者血压控制水平，波动情况、服药行为、以及饮食、运动等行为危险因素控制情况；
2.了解家庭状况、家庭环境、家庭成员健康状况；
3.为家庭成员提供必要的体格检查；
4.讨论提出现存的健康问题，评估可能解决的方法，进行健康指导；
5. 对患者及其家庭成员进行高血压的健康教育，并强化病人及家属对饮食、运动疾病重要性的认识。
家访准备工作：
（一）确定访视对象：卢晓英及其家属。
（二）确定访视团队：有1名全科医生、1名全科护士、及相关人员组成家访团队。
（三）查看家庭资料：查看家庭健康档案资料，了解该访视对象的家庭背景，尤其是了解家庭成员的健康状况。
（四）准备物品：体检工具，如体温计、量尺、电筒、听诊器、血压计等；常用消毒隔离物品及外科器械，如消毒手套、口罩、帽子、工作衣、钳子、剪刀、乙醇、碘伏等；常用药品一次性注射器和输液器、各种尺寸的敷料、无菌纱布、棉球、棉签、护理记录单、健康教育材料、社区地图、电话本等。
（五）电话预约家访时间：2011年11月20日17:00-18:00
（六）安排家访路线：确定交通工具，家访物品、文书记录。
家访记录
一、家访对象： 姓名：卢晓英      性别：女      年龄：52岁
现住地址：广东省广州市越秀区医国街11号002房        
：
二、参加家访人员：全科医师1名、护士1名及营养师1名
三、家访具体时间：2011年11月20日17:00-18:00
患者基本资料
姓名：卢晓英                              编号-
性  别
0未知的性别  1男  2女 9未说明的性别 
出生日期
身份证号
440632
家庭电话
工作单位
个体户
联系人姓名
本人电话
联系人电话
常住类型
1户籍  2非户籍   
民  族
1汉族 2少数民族         
血    型
1 A型  2 B型  3 O型  4 AB型  5不详 / RH阴性：1否  2是  3不详  /
文化程度
1文盲及半文盲  2小学  3初中  4高中/技校/中专  5大学专科及以上  6不详   
职    业
1国家机关、党组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员  4商业、服务业人员  5 农、林、牧、渔、水利业生产人员  6生产、运输设备操作人员及有关人员  7军人  8不便分类的其他从业人员                           
婚姻状况
1未婚  2 已婚  3丧偶  4离婚  5未说明的婚姻状况
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险  2城镇居民基本医疗保险  3新型农村合作医疗
4贫困救助  5商业医疗保险  6全公费  7全自费  8其他           
/□/□
药物过敏史
1无    有：2青霉素  3磺胺  4链霉素  5其他             
/□/□/□
既 往 史
疾病
1无  2高血压  3糖尿病  4冠心病  5慢性阻塞性肺疾病  6恶性肿瘤           
7脑卒中  8重性精神疾病　9结核病  10肝炎  11其他法定传染病  12其他 高脂血症         
确诊时间 2006年6月；确诊医院：  广州市第一人民医院       
确诊时间 2011年 87月；确诊医院：  广州市第一人民医院        家访总结
□ 确诊时间    年  月；确诊医院：         
□ 确诊时间    年  月；确诊医院：           
手 术
1无  2有：名称1         时间               ；地点            
名称  2           时间          ；地点            
                                                           
外 伤
1无  2有：名称1           时间         / 名称2           时间         
输 血 
1无  2有：原 因1           时间           ；地点            
原  因  2           时间      ；地点            
家 族 史
父    亲
/□/□/□/□/□     
母  亲
/□/□/□/□/□   
兄弟妹
/□/□/□/□/□     
子  女
/□/□/□/□/□   
1无  2高血压  3糖尿病  4冠心病  5慢性阻塞性肺疾病  6恶性肿瘤  7脑卒中
8重性精神疾病  9结核病  10肝炎  11先天畸形  12其他
家系图
家庭生活周期
1新婚期，2第－个孩子出生期，3有学龄前儿童期，4有学龄儿童期，5有青少年期，6 孩子离家创业期，7父母独处期（空巢期），8退休期，               
遗传病史
1无 2有：疾病名称                                                      
残疾情况
1无残疾  2 视力残疾  3听力残疾  4言语残疾  5 肢体残疾
6智力残疾  7精神残疾    8其他残疾                 
/□/□/□/□/□
家庭编号
258
户主姓名
卢晓英
家庭地址
广东省广州市越秀区医国街11号002房       
家庭电话
001
家庭总人口
3
现住人口
3
月人均收入
1200元
住房类型
楼房
居住面积
80M2
燃料类型
天然气
饮用水来源
自来水
卫生设施类型
居室内厕所
家庭经济状况
一般
家
庭
成
员
姓名
性别
出生日期
身份证号
与患者关系
杨丽华
男
夫妻
杨丽媞
女
母女
家庭主要问题
序号
问题
发生时间
记录时间
问题描述(SOAP)
备注
建档时间
建档机构
XX社区卫生服务中心
建档责任人
林正旭
患者健康情况
患者反复头晕5年，加重1月余。
患者5年前无明显诱因出现头晕，头重脚轻，非天旋地转样，偶伴耳鸣，有视力模糊，无恶心、呕吐，无抽搐，无头痛，无心悸、多汗、肢体麻木等症状，多次到市一门诊就诊，诊断为高血压病，予“拜新同、伊泰青”等降压，血压控制欠佳。近1月来头晕症状加重。
患者有高脂血症病史，无糖尿病、冠心病史，无手术史、无输血史、无药物过敏史。
其父亲患有高血压，无遗传性疾病。
T: 36.5℃,P:82次/分，R:20次/分，BP:152/82mmhg，神情，全身皮肤黏膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
总胆固醇  L    甘油三酯  1..8 mmol/L，血清低密度脂蛋白胆固醇      mmol/L。
影像学、胸片检查：未见明显异常。
评估：（初步印象、疾病诊断或健康问题评估）
1.高血压，血压控制不佳；
2．高脂血症，血脂控制尚可；
3.肥胖，近期体重无明显变化
4.缺乏锻炼；
5．饮食结构不平衡。
处置计划：（包括诊断计划、计划、病人指导计划等。）
1.尽快到门诊就诊，调整降压方案，规律服药；
2.继续目前的调脂方案，并根据监测结果调整方案；
3.加强体育锻炼，每周至少三次，每次30分钟左右，保持理想体重；
4.低盐低脂高血压病饮食，注意饮食结构平衡；
5.生活作息规律，不适随诊；
6．定期参加高血压、高血脂健康教育讲座。
高血压患者随访服务记录表
姓名：卢晓英                                    编号-