有关病历书写的几个问题
各科室：
根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论，总结病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按要求和规定执行。
一、 病历书写的时效性
2. 首次病程录：入院后8小时内完成。
3. 日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。
4. 主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。
6. 抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。
7. 术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。
8. 术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。
9. 手术记录于术后24小时内完成。
10. 特殊检查、知情同意记录于实施特殊检查、特殊前完成。
阶段小结11. 交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后24小时内完成接班记录。
12. 转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。急、危重患者需即时完成。
13. 阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
14. 出院记录：出院当时完成，一份留病历，一份交患者。
15. 死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
16. 死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。
17. 上级医师签字：48小时。
凡超出上述时效者，均为“病历书写不及时”，按医疗安全积分办法扣分。
二、 运行病历、归档病历重点质控对象：
1. 住院>7天的内科病人病历。
2. 二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。
3. 疑难病例。
4. 死亡病例。
5. 自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。（要求有科室讨论）
今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。
三、 病历书写中的一些问题统一如下：
1. 主诉：一些疾病没有自觉症状，由体检发现的，主诉可以写：“体检发现胆囊结石三个月” ，但现病史中不能有症状出现，否则还是以写症状作为主诉为妥。
2. 既往史：别漏写“中毒史”。既往病史记录要全面。
3. 危重、疑难、抢救病人的查房记录、首次病程录、术后首次病程录，分别注明时分。（ 年 月 日 时 分）
4. 术前小结：按目前病历评分标准必写，包括Ⅰ、Ⅱ类手术、急诊手术，重大手术需有术前讨论。急症、重症病人来不及术前讨论可以写术前小结，但可写清楚请××主任会诊等有关向上级医生请示或他科会诊的情况。术前小结、术前讨论、手术知情同意书不能合并书写。术前小结与主任查房不能合并书写。
5. 手术知情同意书可以电脑打印、勾选。如有手写添加，在添加内容后必须再注明医生姓名及日期、患者姓名及日期。才更为合法。
术中变更术式必须即刻进行术中谈话，记录在原手术知情同意书空白处，如记不下，则记在背面，医生签字、日期，家属签字、日期。
6. 诊疗知情签字内容之一：“大剂量激素”如何界定？答：
常规量激素使用在病程录中记录，
一次性使用激素在病程录中记录，
超过说明书常规使用剂量即可视为“大剂量激素”，即使使用一次也要知情告知签字，如一次性冲击。
激素使用超过5天必须签字，包括口服激素。
7. 见习生不能书写任何医疗文书。
实习生、非执业医师可以书写大病历、病程录、申请单，但必须有上级执业医师签字。
8. 急诊重症手术病人术后即刻转入ICU的，首次病程录、术前小结，手术记录、术后首次病程录、术后谈话、大病历均由手术科室医生完成。
9. 给患者开出病危通知，必须在病程录中记明并说明理由 。
10. 成形的手术记录、有创同意书可以实行统一电脑打印，但医生必须有手写签名。
11. 自动出院病人必须在病程录或出院记录中写明：理由、自动出院可能导致的具体不良后果、患者或家属签字。如有些纠纷病人拒绝签字的，请当班护士和医生共同证明患者及家属拒绝签字并双签名。
12. 手术知情同意书、手术记录如为一助书写，必须有主刀签名，不能因为书写问题将一助放在主刀的位置，因为涉及手术资质问题。
13. 危重患者要有上级医师查房及请示、汇报记录。
如重症、抢救病人发出病危通知书后，原则上不超过8小时须有上级医师查房记录，如为夜间急诊，发出病危通知书后次日上午必须有上级医师查房记录。
14. 首次使用抗生素必须记录理由、依据、用法、用量，有样必采，按分级使用规定应用非限制、限制、特殊使用抗生素。
15. 术后首次病程录包括术后诊断、术后处理、术后谈话，必须记录回病房时生命体征：T P R BP。
16. 出院记录注意事项必须要有疾病的针对性指导。出院带药必须注明剂型、用法、用量。
17. 手外科病人签名书写不便时可以按手印，医生再写上患者姓名，并注明“代”。有家属则可授权家属签字。
18. 科主任、副主任医师书写的首次病程录不能代替入院48小时主治医师查房记录。
副主任医师查房可以代替主治医师查房，但必须注明：“××副主任兼主治医师查房记录”。
一周之内还是要记录科主任或副主任医师查房记录。
台头必须列出。主治医师书写的首次病程录可代替入院48小时主治医师查房记录，但署名时必须写明：“主治医师×××”。
19．如今后有实习生，教学查房内容不要写在病程录中，避免引起不必要的纠纷。
20.术前讨论：二类手术合并复杂合并症、三类及以上手术需行术前病历讨论。
按规范在病程录中详细记录。术前讨论登记本中可记录基本内容，如患者一般情况、参加人员、主持人、主刀、一助、科主任签名等。讨论内容可写“详见病历术前讨论记录”。
21.病历页码标示：分类标示：大病历：1、2、3、4
病程录：1、2、3、4、5……
22.手术知情同意书：
要告知术中意外、术后并发症及意外可能，并要制定针对性的防范措施。目前我院的手术知情同意书欠规范，需要调整，请各科室根据科室具体情况制作各类手术知情同意书（电子稿），医务科审核后可统一印刷，也可电脑打印。
23.术前为患者自己签字，术后也必须由患者签字，因病情不允许签字时，可由家属代签，并注明“代”，同时家属的名字也签上，括号内注明“关系”。如：×××（患者姓名）（代） ×××（签字人）（关系：夫妻）。
病情稳定时为患者本人签字，病情变化、加重时需家属签字者，需及时授权。
24.因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
少数患者坚持要求自己签署知情同意书不肯授权时，需与家属沟通后，尊重患者本人意愿，并在病程录中记录清楚。
原则上要求患者本人签署同意书，未成年人由法定代表人签署，老年人、女性、疑难、重症病人或毁损手术建议仍由近亲属签署知情书为妥，以避免医疗纠纷。
授权书必须规范填写，身份证不详者可写“未带”。
25.体格检查表有关事项见标准样张，各科电脑中均已拷贝。
专科体检：写专科内容即可，无需写全身各系统情况，如一腹痛患者重点写腹部的望、触、叩、听情况；肺炎患者：肺部的望、触、叩、听情况。
26．大型检查如心脏彩超、CT、MRI检查，病程录中要记录检查理由，有结果记录及分析。
上述规定从7月1日起执行。违反规定按质控标准扣分，涉及违反医院核心制度、抗生素使用的，根据情节严重扣医疗安全积分1-3分。
四、住院病历首页、大病历、首次病程录、手术记录、出院记录均已设置电脑版，请各位医生尽快熟悉使用程序，有不明之处请咨询设备科张志伟同志。电脑打印病历只是为了方便医生书写，增加清晰度，故必须实时打印并手写签名，病历中缺如视同未完成。各科室为方便、加快书写速度可自行制作常见疾病模块，但复制黏贴时严禁弄错患者一般信息及左右部位，否则加重扣分或取消该医生的电脑打印资格。
从2009-7-1起试行电脑打印病历，6月份的出院病历首页请电脑打印。执行过程中的问题请及时反馈医务科，便于及时改进。出院记录请统一按目前下发的标准规范填写（原全院各科室有不统一现象）。
五、2009-7-1至10月期间，嘉兴市进行病历书写比赛（完整出院病历），重点为内、外科病历。参赛规则为选送和随机抽取。经医院讨论，7月至10月定为我院的“病历书写赛季”。请全院各科室严格按要求书写病历，先在全院范围进行病历书写比赛，选取最佳病历送嘉兴市病历比赛，同时院内设比赛名次进行奖励。各位医生可以在此时间段选送自认为写得
最好的病历参加医院病历书写比赛。选送病历要求：住院>7天的内科病人病历。三类手术以上、术后3天以上的手术科室病人病历。（腹腔镜手术病例不能计入）。
医务科
2009-6-28
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