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1 存在的主要病历缺陷
（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。
（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重
点内容）。
（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单
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2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素
对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱 病历既是对患者的诊断、、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；
相关记录不够全面 从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。
责任心不强 个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
医生知识面和经验不足 个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和。
病历书写人缺乏基础训练 病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
个别科室二级质控未完全发挥质控职能 在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。
3 改进措施
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指导思想 继续加强持续质量改进的观念，，实施全面持续医疗质量管理
控制核心
（1）以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。
（2）强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。
（3）强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。
（4）加大病历监控力度。在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化
（5）病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善
控制措施
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阶段小结（1）要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。
（2）科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
（3）加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。
（4）通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。
（5）院医疗质量管理职能部门的质控人员应经常到科室听取意见或参与查房，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与各科临床医生专业上的沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。
（6）制定有效可行的奖惩制度,实行责任追究制,做到奖罚分明，奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有条不紊地进行
医务科、质控科
2016 年 6 月 30 日
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