一、护理评估
1、病史：呕血和（或）黑粪发生的时间、频率、原因或诱因、颜、性质和量；询问用药史、职业、生活及饮食方式。
2、身体评估：（1）全身情况：生命体征、精神及意识状况、皮肤及甲床泽。（2）腹部检查：有无腹壁静脉显露及其分布与血流方向；肠鸣音是否正常；肝脾是否肿大。
3、实验室及其他检查：血常规、肝肾功能、血液电解质、大便隐血试验等；X线钡剂造影检查及血管造影等。
4、社会心理评估：患者的情绪及心理反应。
二、护理措施
1、一般护理：（1）绝对平卧休息，下肢略抬高。（2）呕血时将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。（3）给予心电监护及吸氧。
2、急救护理：（1）快速建立2条及以上静脉通道。（2）遵医嘱，迅速、准确地给予输液、输血及采集血标本。（3）如需使用三腔二囊管或行急诊内镜止血，则需做好前、后的护理。
4、饮食护理：（1）呕血者应禁食，少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食。
（2）出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性、半流质软食，开始少食多餐，后改为正常饮食。（3）食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1--2天可逐渐进食高热量、高维生素流食。限制钠和蛋白质摄入，避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽。
5、生活护理：及时清除患者口腔、鼻腔内的呕吐物，保持口腔清洁，做好肛周皮肤护理。
6、心理护理：关心、安慰患者，减轻患者的紧张、恐惧情绪。
三、健康指导要点
生活起居规律，避免长期精神紧张，保持乐观情绪，应戒烟、戒酒，遵医嘱服药。
四、护理评价：经过和护理，评价患者是否达到：
1、生命体征正常。
2、呕血和黑便症状减轻或消失。
3、未发生并发症。
4、了解呕血和黑便发生的原因及诱因。
五、注意事项
1、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。
2、注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。
3、辨别便血与食物或药物因素引起的黑便。
4、必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。
六、护理记录单记录书写规范
1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。
③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。
④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。
⑤因疾病或而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。
4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
5）及时打印重病护理记录并签名。
护理查房记录
时间 | 地点 | 主持人 | |||||||
查房 类型 | 业务□ 管理□ 教学□ | 小小动物园作文 主题 | 主查人 | ||||||
患者 姓名 | 床号 | 护理 级别 | 好听的慢摇歌曲彩相片 | 诊断 | |||||
责任护士简述病人情况：（阳性症状、辅助检查、特殊用药、特殊护理措施） | |||||||||
护理诊断/问题：（现存、需要解决的问题） | |||||||||
护理措施： | |||||||||
护士长（带教老师）点评（小结）： | |||||||||
| 有趣的英语故事 | |||||||||
签到： | |||||||||
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