医院住院病历书写质量评估标准
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
说明
（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：清理c盘垃圾
1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写
项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
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七字成语4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：
物理内存是什么≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准
项目点评内容备注扣分及原因
处方规格
处方规格正确、各类处方区分明确（5分）
内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）
患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、
科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一
项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）
处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用
英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的
通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等
代替）。
4、药物剂型清楚（5分）
中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药
品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注
明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）
剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克
（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量
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以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、
单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚
（10分）
书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊
不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修