D O I :１０．３９６９/j
．i s s n ．２０９６－６１１３．２０２０．０４．０１４引用格式：龚㊀伟，刘彦廷，孙㊀拯，等．囊性与实性听神经瘤手术疗效比较的M e t a 分析[J ]．巴楚医学,２０２０,３(４):７１Ｇ７５．
基金项目：国家自然科学基金项目(N o :８１７０１２７８)；湖北省教育厅科学技术研究计划青年人才项目(N o :Q ２０１６１２１１)作者简介：龚㊀伟，男，硕士在读，研究方向为神经外科.E Ｇm a i l :２４１４９５０３４７＠q q
．c o m．通讯作者：田春雷，男，博士，副主任医师，研究方向为神经外科.E Ｇm a i l :c l t i a n y
c ＠１６３．c o m 囊性与实性听神经瘤手术疗效比较的M e t a 分析
龚㊀伟㊀刘彦廷㊀孙㊀拯㊀罗㊀然㊀邓远国㊀田春雷
(三峡大学第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]神经外科&三峡大学神经病学研究所，湖北宜昌㊀
４４３００３
)摘要：目的：比较囊性听神经瘤(C A N )和实性听神经瘤(S A N )的手术效果.方法：检索２００
０年１月１日~２０１９年１０月３１日维普数据库㊁中国知网㊁P u b M e d ㊁I S I ㊁M e d l i n e ㊁E m b a s e ㊁C B M d i s c
等数据库，选择符合本次研究的文献.使用R e v M a n５．３软件，对手术C A N 和S A N 的术中肿瘤切除情况㊁术后面神经功能以及术后颅内感染等情况进行M e t a 分析.结果:
共纳入６项研究进行M e t a 分析.C A N 的术后面神经功能较S A N 差(R R＝０．６０,９５％C I :０．４９,０．７３)；两者在术中肿瘤切除㊁术后颅内感染方面无统计学差异(R R＝０．９６,９５％C I :０．８２,１．１１;R R＝１．１７,９５％C I
:０．５１,２．６８).结论：手术C A N 的面神经功能损伤可能性较S A N 大.但两者在肿瘤全切率以
及术后颅内感染等方面没有明显差别.在手术听神经瘤时，对C A N 应该更加注意面神经的保护.
关键词：听神经瘤;㊀面神经功能;㊀肿瘤切除;㊀颅内感染;㊀M e t a 分析
中图分类号:R ７３９．４３㊀㊀㊀文献标识码:A㊀㊀㊀文章编号:２０９６Ｇ６１１３(２０２０)０４Ｇ００７１Ｇ０５
A M e t a ＧA n a l y s i s o nC o m p a r i s o no f S u r g i c a l E f f i c a c y B
e t w e e n C y
s t i cA c o u s t i cN e u r o m a a n dS o l i dA c o u s t i cN e u r o m a G o n g W e i ㊀L i uY a n t i n g ㊀S u nZ h e n g ㊀L u oR a n ㊀D e n g Y u a n g
u o ㊀T i a nC h u n l e i (D e p a r t m e n to fN e u r o s u r g e r y ,Y i c h a n g C e n t r a lP e o p l e ＇s H o s p i t a l ,T h eF i r s tC o l l e g eo fC l i n i c a l M e d i c a l S c i e n c e ,C h i n aT h r e eG o r g e sU n i v e r s i t y &I n s t i t u t e o fN e u r o l o g y ,C h i n aT h r e eG o r g e sU n i v e r s i t y ,Y i c h a n g
４４３００３,C h i n a
)A b s t r a c t ㊀O b j
e c t i v e :T o c o m p a r e t h e s u r g i c a l o u t c o m e s o
f c y s t i c a c o u s t i c n e u r o m a s (C A N )a n d s o l i d a c o u s t i c n e u r o m a s (S A N )．M e t h o d s :T h e l i t e r a t u r e sw e r e s e l e c t e d i nV I P ,C N K I ,P u b M e d ,I S I ,M e d l i n e ,E m b a s e
,C B M d i s c a n do t h e r d a t a b a s e s f r o mJ a n u a r y １,
２０００t oO c t o b e r ３１,２０１９．R e v M a n５．３s o f t w a r ew a su s e d t o p e r f o r m m e t a Ｇa n a l y s i s o n i n t r a o p e r a t i v e t u m o r r e s e c t i o n ,p o s t o p e r a t i v e f a c i a l n e r v e f u n c t i o n a n d p o s t o p
e r a t i v e i n t r a c r a n i a l i n
f e c t i o n o fC A N a n d S A N．R e s u l t s :A t o t a lo f６s t u d i e s w e r ei n c l u d e df o r m e t a Ｇa n a l y
s i s ．P o s t o p e r a t i v e f a c i a l n e r v e f u n c t i o no fC A N w a sw o r s e t h a nS A N (R R＝０．６０,９５％C I :０．４９,０．７３)．T h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e i n i n t r a o p e r a t i v e t u m o r r e s e c t i o na n d p o s t o p
e r a t i v e i n t r a c r a n i a l i n
f e c t i o n (R R＝０．９６,９５％C I :０．８２,１．１１;R R＝１．１７,９５％C I :０．５１,２．６８)．C o n c l u s i o n :C A N m a y h a v e h i
g
h e r p o s s
i b i l i t y
o f f a c i a l n e r v e f u n c t i o n a l i n j u r y w h e n c o m p a r e dw i t hS A N．T h e r e i s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n p o s t o p
e r a t i v e i n t r a c r a n i a l i n
f e c t i o na n dt o t a l t u m o rr e s e c t i o nr a t eb e t w e e n C A N a n dS A N．T h e r e f o r e ,C A N s h o u l d p a y m o r e a t t e n t i o n t o p r o t e c t f a c i a l n e r v e i n t h e s u r g
i c a l t r e a t m e n t ．
１７ 巴楚医学㊀２０２０年第３卷第４期㊀B A C H U M E D I C A L J O U R N A L ,２０２０,V o l ３,N o ４
K e y w o r d s㊀a c o u s t i cn e u r o m a;㊀f a c i a l n e r v e f u n c t i o n;㊀t u m o r r e s e c t i o n;㊀i n t r a c r a n i a l i n f e c t i o n;㊀M e t aＧa n a lＧy s i s
㊀㊀听神经瘤(a c o u s t i c n e u r o m a,A N)起源于第８对脑神经的前庭支，是桥小脑角最常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的８％~１０％[１]，可分为囊性听神经瘤(c y s t i c a c o u s t i cn e u r o m a,C A
N)和实性听神经瘤(s o l i d a c o u s t i c n e u r o m a,S A N).文献报道,C A N发生率约占A N的５．７％~４８％[２]，且C A N体积更大，对面㊁听神经压迫更严重，故在术中对面神经的保护具有不确定性[１,３].但是，目前对于这两种A N手术效果的比较尚缺乏循证医学证据.本研究通过检索关于手术C A N和S A N的病例对照研究，进行M e t a分析，比较手术的效果，以期为临床A N提供参考.
１㊀资料与方法
１．１㊀纳入及排除标准
纳入标准:①研究对象：临床诊断为A N的患者，其瘤内或瘤周囊性成分大于肿瘤体积５０％即为
C A N[４]，其他患者则为S A N;②干预措施：手术干预;
③结局指标：包括术后面神经功能㊁术中肿瘤切除以及术后颅内感染情况等指标;④手术方式种类不限.排除标准：排除存在既往手术或其他干预后复发患者的文献.
１．２㊀检索方法
检索２０００年１月１日~２０１９年１０月３１日维普数据库㊁中国知网㊁P u b M e d㊁I S I㊁M e
d l i n e㊁E m b a s e㊁C B M d i s c等数据库的相关论文.英文数据库检索词包括 a c o u s t i cn e u r o m a ㊁ s o l i d ㊁ c y s t i c ㊁ o p e r aＧt i v e t r e a t m e n t 等，中文数据库检索词包括听神经瘤㊁囊性㊁实性㊁手术等.
１．３㊀文献筛选与质量评价
由两名研究者按照纳入和排除标准分别阅读文献题目和摘要，进行文献初筛，进一步阅读全文进行下一步筛选.纳入的文献对术后面神经功能情况㊁术中肿瘤切除情况以及术后是否存在颅内感染评估基本一致.术后面神经功能评估：根据H o u s eＧB r a c kＧm a n n n(H B)分级评估面神经功能，分为３类：较好(H BI~Ⅱ级)㊁良好(H BⅢ~I V级)㊁较差(H B V~ V I级).术中肿瘤切除情况的评价：术中手术医师的观察或者术后M R I复查.术后颅内感染评价：纳入文献中患者症状及相应临床检测.在进行M e t a 分析时将面神经功能分为正常(包括较好)和异常(包括良好＋较差)；术中肿瘤切除情况分为全切和非全切(包括次全切和部分切除)；术后颅内感染情况分为感染和未感染.消防器材使用方法
对各纳入文献参照纽卡斯尔Ｇ渥太华量表(N e wＧc a s t l eＧO t t a w aS c a l e,N O S)中的３个方面，包括研究人选择(总分４分，包括:①病例确定是否恰当;②病例的代表性;③对照的选择;④对照的确定)㊁可比性(总分２分，包括：设计和统计分析时考虑病例和对照的可比性)㊁暴露评价(总分３分，包括:①暴露因素的确定;②采用相同的方法确定病例和对照组暴露因素;③无应答率)，总分共计９分,０~４分为低质量文献,５~９分为高质量文献.
１．４㊀统计学方法
使用R e v M a n５．３软件进行M e t a分析.选择相对危险度(r i s kr a t i o,R R)及９５％可信区间(c o n f iＧd e n c e i n t e r v a l,C I)等作为效应指标，首先对纳入的试验进行异质性检验，若各个试验间无明显异质性(Pȡ０．１，且I２ɤ５０％)，使用固定效应模型分析, M a n t e lＧH a e n s z e l法合并统计量；若检测出有明显异质性(P＜０．１，且I２＞５０％)，则使用随机效应模型分析，采用倒方差法进行数据合成[５].以P＜０．０５为差异有统计学意义.
２㊀结果
２．１㊀纳入情况
检索２０００年１月１日~２０１９年１０月３１日维普数据库㊁中国知网㊁P u b M e d㊁I S I㊁M e d l i n e㊁E m b a s e㊁C B M d i s c等数据库的相关论文，初次检出８６篇，阅读题目及摘要，必要时阅读全文，共纳入６篇[６Ｇ１１]满足条件的文献进行M e t a分析.文献筛选流程见图１，所纳入文献一般特性见表
图１㊀文献筛选流程
２７ 巴楚医学㊀２０２０年第３卷第４期㊀B A C H U M E D I C A L J O U R N A L,２０２０,V o l ３,N o ４
表１㊀纳入文献的一般特性
纳入研究样本量C A N㊀㊀S A N 年龄(岁)
病史(月)C A N㊀㊀S A N
平均肿瘤直径(c m )C A N㊀㊀S A N 术前听力受损情况(％)
C A N㊀㊀㊀㊀㊀S A N
E s e rO c a k２０１８[６]
３３４９１７~７７１５．７２３．９３．６３．０２４(７２．７)４７(９５．９)M e h r o t r a ２００８[７]
２２４０１３~７８２６．２２１．１４．７４．６２１(９５．５)３９(９７．５)M o o n２００７
[８]
２４８２
１６~７１１４．０２６．１４．４３．４１２(５０．０)６２(７５．６)S i n h a ２００８[９]
５８２２６１３~７０１６．０２２．９－
－
５８(１００．０)２２６(１００．０
)W a n g ２
０１３[１０]
３５６７２４~７７２４．２６０．７４．６４．５２１(６０．０)５４(８０．６)张治华２０１４
[１１]４７
８７１１~７４２１．６
３６．０
４．２４３７(７８．７
)５２(５９．８
)２．２㊀纳入研究的质量评价
纳入的６篇文献均充分定义了C A N 组和S A N 组，病例的代表性好，均来自同一人，对照的选择与确定均符合要求，所有研究在设计时均考虑了设计和统计分析时病例和对照的可比性，较好的控制了重要的混杂因素，且各研究均采用手术切除为主要暴露因素.
表２㊀纳入文献质量评分
文献
研究对
象选择
组间
可比性暴露因素测量N O S 评分E s e rO c a k２０１８[６]
４１２７M e h r o t r a ２００８[７]
４１１６M o o n２００７
[８]
４１１６S i n h a ２００８[９]
４１２７W a n g ２
０１３[１０]
４１２７张治华２０１４
[１１]
４
１
２
７
㊀㊀注:N O S ：纽卡斯尔Ｇ
渥太华量表所有研究均采用相同的方法确定病例.所有研
究结局测量方法可靠，但研究均未描述无应答率.部
分研究未完成随访.４篇文献[６,９Ｇ１１
]评分为７分,２篇文献[７,８]
玷污怎么读评分为６分(见表２
)
.２．３㊀有效性
２．３．１㊀术后面神经功能情况
纳入文献无明显异质性(P ＝０．５８,I ２
＝０％)
，采用固定效应模型进行M e t a 分析,
详见图２.结果显示R R＝０．６０,９５％C I [０．４９,０．７３],P ＜０．００００１，提示C A N 患者术后面神经功能较S A N 患者差.
２．３．２㊀术中患者肿瘤切除情况
纳入文献有明显异质性(P ＝０．０００２,I ２
初中历史必背知识点＝７９％)，采用随机效应模型倒方差法进行M e t a 分析,
详见图３.结果显示R R＝０．９６,９５％[０．８２,１．１１],P ＝０．５５，说明在C A N 和S A N 是否全切方面，尚不能确认两者有差别.
２．３．３㊀术后患者颅内感染发生情况
所纳入文献无明显异质性(P ＝０．９７,I ２
＝０％)，采用固定效应模型进行M e t a 分析,
详见图４.结果显示R R＝１．１７,９５％C I [０．５１,２．６８],P ＝０．７２，尚不能认为两者术后发生颅内感染有差别
.
图２㊀术后面神经功能情况M e t a 分析森林图
图３㊀术中听神经瘤切除情况M e t a 分析森林图
３７ 巴楚医学㊀２０２０年第３卷第４期㊀B A C H U M E D I C A L J O U R N A L ,２０２０,V o l ３,N o ４
图４㊀术后颅内感染情况M e t a 分析森林图
２．３．４㊀听神经瘤术后患者听力情况
６篇所纳入的文献中有１篇[１０
]对术后听力未做测定，其余均只对患者术前听力情况做描述，而术后患者听力恢复情况未做统计，故
无法对患者术后听力进行M e t a 分析.
３㊀讨论
本研究所纳入的６篇文献均有术后面神经功能
情况㊁术后颅内感染以及术中肿瘤切除方面的统计分析，并以手术作为A N 的主要干预措施.研究结果显示,C A N 的术后面神经功能较S A N 差,
但两者在术中肿瘤切除和术后颅内感染方面无统计学差异.E s e rO c a k 等
[６
]观察发现,C A N 组和S A N 组术
前最开始症状均为同侧听力丧失，其次是耳鸣㊁平衡障碍等,C A N 组肿瘤体积明显大于S A N 组(P ＝
０．００５
)；肿瘤行次全切或部分切除的原因是肿瘤与面神经或脑干粘连紧密；术后最常见的并发症是切口处脑脊液漏(两组均为１２％左右)，且C A N 组的症状持
续时间较S A N 组短(P ＝０．００３).M e h r o t r a 等[７]
认为C A N 组中重度脑积水发生率明显高于S A N 组，可能是由于C A N 迅速扩大压迫而形成.W a n g [１０
]等
认为C A N 组非典型首发症状和术前脑积水发生率明显高于S A N 组,
并且脑积水的发生会直接影响术后颅神经功能.S i n h a [９]
等观察到C A N 组脑积水发
生率(４８．３％)低于S A N 组(５９．０％)，并认为这一情况的出现是由于实体瘤分叶性更强，且对周围组织的压迫更强，而囊性更易于适应周围组织结构，故发生
压迫可能性更小.M o o n 等[８]
发现C A N 组较S A N
组瘤体积大(P ＝０．０４８),C A N 组发生瘤周粘连及手术过程中损伤面神经较S A N 组几率加大，术
后C A N 组发生面瘫的风险明显较S A N 组升高，且C A N 组
手术直接相关的并发症发生率也明显高于S A N 组(分别为２５．６％㊁８．３％)
.张治华等[１１
]发现，肿瘤囊性变是患者术后面神经功能恢复较差的重要影响因
素，术后主要并发症为脑脊液漏(C A N 和S A N 分别为８．５％㊁６．９％)
.目前A N 主要以手术切除为主，伽马刀
以及随访观察为辅.对于C A N 而言，放射可能恶化肿瘤，故不为首选，常选择显微手术全切或次全
切[３].H a v i k 等[１２
]发现有少部分A N 具有放射抗性，其放射无效，由于该研究仅纳入４６例，结论尚有待验证.P i n n a 等[１３]认为,
对于较小A N 或者老年不适合手术的患者，适合采用随访和放射.秦
舒[５]等认为伽马刀较小A N 的效果优于手术.就随访观察而言,P a l d o r 等
[１４]观察发现随访第一年肿瘤平均增长率为０．９９~１．１１mm ,
一旦发现肿瘤有增长迹象，除非有并发症，否则建议进行.此外,P r a s a d 等[１５]
比较了随访观察失败患者与初次
手术患者面神经功能情况，发现两者差异无统计学意义.A N 手术可以达到面㊁听神经解剖上的神经保
留，但术中听神经功能监测仍然非常重要[
１６]
.只要保留解剖结构完整，无论面神经当时有无功能，在长期恢复过程中有可能得到部分功能恢复[
６]
.有学者研究发现，对于C A N 而言，囊性成分较大者，手术难度反而较小.一方面通过穿刺囊腔放液便于桥小脑
角区的解剖；另一方面随着囊液的去除，手术空间也
会增大[
１７
].使用伽马刀有可能出现相应脑组织红肿病变，可出现扩张的毛细血管壁损伤，从而导致
出血并发囊变[
１８]
.手术中应注意保留面神经周围血管.李义云等[１９]
观察发现即使解剖保留了面神经,
但损伤迷路动脉也可能导致术后面神经功能障碍.有文献报道A N 切除过程中，触动三叉神经导致患者
心动过缓[
２０
].A N 患者一般以听力下降㊁
耳鸣等作为首发症状来就诊.肿瘤起源于听神经前庭支，肿瘤生长对面听神经产生压迫或者牵拉，则产生相应症状.术中应尽量不损伤面㊁听神经，包括神经表面血管.如在术中对面㊁听神经过度拉扯，即使保留面神经解剖完整，术后也依然有面瘫的风险.C A N 体积一般较大,
对面
４７ 巴楚医学㊀２０２０年第３卷第４期㊀B A C H U M E D I C A L J O U R N A L ,２０２０,V o l ３,N o ４
神经压迫较重.且由于长时间压迫，面神经已经被肿瘤包裹或者紧贴肿瘤表面，难以辨认，术中更易造成损伤[６].对于肿瘤紧贴神经或脑干表面，在术中可行肿瘤次全切或部分切除.对于桥小脑角三角区A N 切除术后常不建议放置引流管，引流管的存在既增加感染风险，又可能增加脑脊液丢失而导致头痛或者脑额叶新的损伤.
本研究存在着以下不足:①所选文献中有几项研究的样本量较小，且无法获得每个患者类型的详细数据，在统计学方面有部分局限性;②每篇文献数据的收集整理标准有一定差异性，在结果的处理方面有相应的误差;③关于术中肿瘤切除情况，由于术者技术的差异，使得研究结果有差异.
综上所述，与S A N相比,C A N术后面神经功能损伤可能性更大.但两者在肿瘤全切率以及术后是否并
发颅内感染等方面没有明显差别.因此，在手术A N时，对C A N应更加注意面神经的保护.参考文献:
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巴楚医学㊀２０２０年第３卷第４期㊀B A C H U M E D I C A L J O U R N A L,２０２０,V o l ３,N o ４
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