私下赔偿调解协议书范本
私下赔偿调解协议书范本篇1
甲方：____________(受害人亲属)
乙方：________________
丙方：________________
____年____月____日____时_____分许，乙方的亲属__________驾驶中型客车(车牌
号为)行驶至________县________路________居民区附近时，不慎与甲方的亲属
________发生交通事故，致________当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商
自愿达成如下协议：
一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计________________万元(小写：________元)整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方、丙方的其他一切权利，不再要求
乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系
人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意就本
事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书，但法院调解的赔偿数额若与本协
议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。
四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金____元，剩余款项____元，乙方应
于法院出具判决书之日全部付清。
五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为
支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。
六、甲方对路__的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，
出具相关文件或证明。
七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何
赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归
丙方所有。
八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张
权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方
或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。
九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十一、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门
各留存一份，具同等法律效力。
甲方：____________
乙方：____________
丙方：____________
________年____月____日
私下赔偿调解协议书范本篇2
甲方：____年__月__日出生，身份证编号：
乙方：____年__月__日出生，身份证编号：
乙方系___的妻儿。___（系甲方雇工）于_____年_____月____日在为甲方（系___生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因___死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因___家属来沪料理___后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的___的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的赔偿金，计人民币___万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于_____年_____月____日存于在银行开立
的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由
向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方
签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。
甲方：______乙方：______
签订日期：_____年_____月____日
签订日期：_____年_____月____日
于老师
签订地点：______签订地点：______
私下赔偿调解协议书范本篇3
甲方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份证码：
_______________。地址：________________
乙方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份证码：
_______________。住址：________________
鉴于甲乙双方已确认如下事实：
1、乙方受雇于甲方，在甲方承揽的________店项目施工现场清理工程中，从事施工现场的卫生清理和垃圾清运等工作。20____年____月____日乙方在清理现场过程中不
慎自跌落至，造成乙方身体损伤（具体详见诊断证明）。
2、乙方与甲方为劳务雇佣关系，乙方与美丽之冠大酒店项目的建设单位不存在任何直接的法律关系，包括不存在劳动关系、劳务关系、合同关系和侵权赔偿关系。
现甲乙双方根据《中华人民共和国侵权责任法》、《合同法》、《关
于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规之规定，达成如
下协议，由双方共同遵守：大肠癌症状
一、此次事故造成乙方损伤部位详见上述“鉴于”条款，除上述损伤外，此次事故
未造成乙方其他部位损伤，双方对此事实予以确认。
二、截止本协议签订之日，甲方已经为乙方支付医疗费、住院费、伙食补助费、电
话费等各项费用合计人民币__________元整（￥_______）。上述费用乙方无需再退还甲方。
三、赔偿及支付
1、本协议生效后甲方一次性支付乙方人民币____________元整（￥________）（不含第二条甲方已垫付费用）。
2、该赔偿依据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定经双方协商确定，包括但不限于已经发生或将要发生的因就医支出的各项
费用、因误工减少的收入、因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力
导致的收入损失，如医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、
必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、
继续实际发生的必要的康复费、护理费、后续费、整形费、精神损害赔偿金和甲方出于人道额外补偿的费用等。除上述费用外甲方无需再额外支付其他任何费用，不再承担其他任何责任。
3、乙方收取现金。
4、本协议第二条甲方为乙方垫付费用的相关发票等票据，甲方在本协议签订后交付给乙方。乙方如凭上述票据再办理保险理赔，理赔款归乙方所有，甲方对此不主张任何权利、不承担任何责任。
四、乙方承诺：
1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出任何经济赔偿或经济补偿等要求；
2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续等相关费用，乙方都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁；
3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，如因乙方的`原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关；
4、乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出承担任何责任的要求。
五、乙方应对本赔偿协议书所涉及的内容（包括但不限于一次性赔偿额等）承担保密义务，不得向任何第三方进行透露。如乙方违反本条约定，应向甲方支付违约金人民币壹拾万元。
六、本协议签订后，乙方不得就此次事故编造、散布有损甲方以及美丽之冠大酒店项目建设单位名誉的信息，否则乙方应按本协议第三条约定的一次性赔偿额的100%向甲方支付违约金，违约金不足以赔偿受损方损失的，乙方应赔偿甲方和美丽之冠大酒店项目建设单位的损失。
七、甲乙双方因此次事故或签订履行本协议产生争议，双方应协商解决，协商不成应向__市有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、本协议经甲方、乙方签字按手印后生效。协议文本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。张家界金鞭溪
甲方（签字并按手印）：_________乙方（签字并按手印）：_________
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签订地点：____________
签订时间：____年____月____日
私下赔偿调解协议书范本篇4初次出国签证怎么办理
甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与
__________驾驶的车牌为“_______________”货车相撞，致__________受伤。
__________受伤较重，在县人民医院住院。现在已经告一段落，__________
已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任
何一方不能反悔。
如何写借条一、甲方两人在县人民医院的医疗费用__________元(大写：__________元整)
由乙方支付;
二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币__________元。(大写：
__________元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行
复查(或)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙
方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签后，乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠
乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义
务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及
住院病历复印件。